_________________________________________ (орган государственной власти Республики Крым, уполномоченный Советом министров Республики Крым по вопросам пенсионного обеспечения государственных гражданских служащих и лиц, замещавших государственные должности) от: _________________________________________ _________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) _________________________________________ (государственная должность) дата рождения: ___________________________ адрес проживания: _________________________________________ _________________________________________ телефон: _________________________________ паспорт: серия ________ номер _____________ выдан: __________________________________ | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
В соответствии с Законом Республики Крым от 17 декабря 2014 года N 40-ЗРК "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших государственные должности Республики Крым" прошу установить мне ежемесячную доплату к назначенной в соответствии с Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях" или Законом Российской Федерации от 19 апреля 1991 года N 1032-1 "О занятости населения в Российской Федерации" пенсии __________________________________________________________________________. (вид пенсии) Страховую пенсию по старости (инвалидности) (нужное подчеркнуть) получаю в __________________________________________________________________________ (наименование территориального управления Пенсионного фонда Российской Федерации по Республике Крым) Выплаты по другому основанию не получаю (получаю) (нужное подчеркнуть). В случае изменения места жительства, о назначении пенсии либо иной выплаты по линии другого органа власти, поступлении на государственную службу Российской Федерации, замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, должности муниципальной службы, о поступлении на работу (увольнении с работы) обязуюсь в 5-дневный срок со дня наступления указанных обстоятельств сообщить об этом в исполнительный орган государственной власти Республики Крым, уполномоченный Советом министров Республики Крым по вопросам пенсионного обеспечения государственных гражданских служащих и лиц, замещавших государственные должности. | ||||
"___" _______________ 20__ г. | __________________ (подпись) | |||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ | ||||
Заявление и другие документы для установления ежемесячной доплаты к пенсии, назначенной в соответствии с Законом Республики Крым от 17 декабря 2014 года N 40-ЗРК/2014 "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших государственные должности Республики Крым", гр. _______________________________________________________________________ (Ф.И.О.) приняты "___" ______________ года (N регистрации в журнале) _________. | ||||
Принял (подпись ответственного работника) ___________________________________. Недостающие для установления ежемесячной доплаты к пенсии документы __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ должны быть представлены до _______________________________________________ | ||||
Должность ответственного работника (Ф.И.О., подпись) _________________________ | ||||
Последний документ представлен | ______________ (дата) | _______________________ (подпись) | ||
Расписка-уведомление составляется в 2 экземплярах. Второй экземпляр вручается заявителю. | ||||