В | ||||||||
(наименование стационарной организации социального обслуживания) | ||||||||
НАПРАВЛЕНИЕ НА ПЕРЕВОД (путевка на перевод N ___) | ||||||||
Действительна в течение 30 дней со дня выдачи заявителю | ||||||||
в | ||||||||
(наименование стационарной организации социального обслуживания) | ||||||||
Адрес | ||||||||
Ф.И.О. | ||||||||
Дата рождения | группа инвалидности | |||||||
льгота | ||||||||
Домашний адрес | ||||||||
Примечание: к направлению (путевке) приобщить историю болезни, содержащую переводной эпикриз с описанием психического и соматического статуса, личное дело, паспорт, при наличии иные документы, включая сберегательную книжку, ФГ обследование (срок действия: для ДИПИ - 1 год, для ПНИ - 6 месяцев), данные о профилактических прививках, данные лабораторного обследования (анализ крови на гепатит C, общий анализ крови, мочи (действителен 1 год), справку об эпидокружении гражданина (отсутствие за последние 3 недели в стационарной организации инфекционных заболеваний). | ||||||||
В случае отсутствия при первичном поступлении в стационарную организацию либо при возвращении из отпуска следующие анализы: дифтерию, глистоношение, на дизентерийную группу, на HBsAg, гепатит C, ВИЧ, RW. | ||||||||
Заместитель министра | Подпись | И.О. Фамилия | ||||||
Плата за социальное обслуживание в стационарной форме производится в соответствии с приказом министерства социального развития и семейной политики Краснодарского края от 5 декабря 2014 г. N 981 "Об утверждении размера платы за предоставление социальных услуг на территории Краснодарского края и порядка ее взимания". | ||||||||
Дата вручения | Подпись получателя | |||||||