Действующий

Об утверждении Административного регламента Министерства труда, социальной защиты и демографии Пензенской области по предоставлению государственной услуги по социальной адаптации безработных граждан на рынке труда (с изменениями на 5 августа 2024 года)



Приложение N 1
к Административному регламенту


(в ред. Приказа Минтруда Пензенской области от 21.06.2024 N 18-774)




Форма


Заявление

о предоставлении государственной услуги



1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Пол

3. Дата рождения

4. Гражданство

5. ИНН

6. СНИЛС

7. Вид документа, удостоверяющего личность

8. Серия, номер документа, удостоверяющего личность

9. Дата выдачи документа, удостоверяющего личность

10. Кем выдан документ, удостоверяющий личность

11. Способ связи

а) телефон

б) адрес электронной почты (при наличии)

12. Место оказания услуги

а) субъект Российской Федерации

б) центр занятости населения:


    Подтверждение данных:

    Я  подтверждаю  свое  согласие  на обработку моих персональных данных в

целях   принятия   решения   по   настоящему   обращению  и  предоставления

государственных услуг в области содействия занятости населения, в том числе

на:

    -    направление    данного    обращения   в   государственный   орган,

государственное   учреждение   Пензенской   области,   созданное   в  целях

осуществления  полномочий  в  сфере  занятости  населения, или должностному

лицу,  в  компетенцию  которых  входит  решение  поставленных  в  обращении