Министру жилищно-коммунального
хозяйства и гражданской защиты
населения Пензенской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, адрес места жительства, данные документа,
подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в
результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера
федерального, межрегионального и регионального характера, в связи с
нарушением условий жизнедеятельности в результате воздействия поражающих
факторов источника чрезвычайной ситуации: _________________________________
(причина нарушения условий жизнедеятельности)
___________________________________________________________________________
(дата нарушения условий жизнедеятельности)
на моих несовершеннолетних детей:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,
свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер
записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,
выданного компетентным органом иностранного государства)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,
свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер
записи акта о рождении или реквизиты документа о рождении,
выданного компетентным органом иностранного государства)
иных лиц, представителем и (или) законным представителем которых я
являюсь: