(в ред. Постановления Правительства Тамбовской области от 31.07.2023 N 610)
_____________________________________
(наименование органа, в который
заявитель обращается за оказанием
бесплатной юридической помощи
_____________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина
(при наличии)
_____________________________________
(название и реквизиты документа,
удостоверяющего личность гражданина)
_____________________________________
(контактный телефон)
Заявление
Прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде
___________________________________________________________________________
по вопросу (вопросам) _____________________________________________________
__________________________________________________________________________.
В соответствии с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных.
Приложение: (документы, подтверждающие право на получение бесплатной
юридической помощи в соответствии с пунктом 5 Порядка оказания бесплатной
юридической помощи гражданам, указанным в пунктах 3.1 - 3.3 части 1 статьи
помощи в Российской Федерации").
_____________ ____________________________________
(дата) (подпись гражданина и ее расшифровка)