Приложение N 1 приложения изложить в редакции:
"Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление
ежемесячной денежной выплаты
на ребенка в возрасте от трех
до семи лет включительно"
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка
в возрасте от 3 до 7 лет включительно <1>
(орган, организация) |
Прошу установить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от 3 до 7 лет включительно (далее - ежемесячная выплата).
1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия | __________________________________ |
Имя | __________________________________ |
Отчество (при наличии) | __________________________________ |
СНИЛС | __________________________________ |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> | __________________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | __________________________________ |
Семейное положение (в браке не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова) | __________________________________ |
Адрес места жительства <3> | __________________________________ |
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака <4> | _________________________________ (номер записи акта) _________________________________ (дата составления записи акта) __________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
Реквизиты записи акта о смерти супруга (супруги) <5> | _________________________________ (номер записи акта) _________________________________ (дата составления записи акта) __________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) _________________________________ (ф.и.о. умершего) ________________________________ (дата смерти) |
Место работы <6> | __________________________________ |
ИНН работодателя (налогового агента) <7> | __________________________________ |
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | _________________________________ |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <8> | _________________________________ |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
__________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) | |
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления <9> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
__________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) | |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | __________________________________ |
2. Сведения о супруге заявителя <10> | |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | _____________________________________ |
Имя | _____________________________________ |
Отчество (при наличии) | _____________________________________ |
СНИЛС | _____________________________________ |
Гражданство | _____________________________________ |
Реквизиты записи акта о заключении брака | ___________________________________ (номер записи акта) ___________________________________ (дата составления записи акта) ___________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> | _____________________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | _____________________________________ |
Место работы <6> | _____________________________________ |
ИНН работодателя (налогового агента) <7> | _____________________________________ |
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов | ____________________________________ |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <8> | ____________________________________ |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
___________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) | |
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
___________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) | |
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления <9> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
3. Сведения о детях заявителя <11> | |
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | _____________________________________ |
Имя | _____________________________________ |
Отчество (при наличии) | _____________________________________ |
СНИЛС | _____________________________________ |
Гражданство | _____________________________________ |
Реквизиты записи акта о рождении | __________________________________ номер записи акта) __________________________________ (дата составления записи акта) __________________________________ (наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты) <2> | __________________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | __________________________________ |
Заявитель является для ребенка | родителем /иным законным представителем (нужное подчеркнуть) |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения <12> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Отбывает в настоящее время или отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <13> | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
__________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором гражданин отбывал наказание) | |
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или была применена такая мера в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <13> | ДА / НЕТ (нужное подчеркнуть) |
___________________________________ (субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу) | |
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно
или несколько из следующих утверждений о вас или членах
вашей семьи является верным на день подачи заявления
┌═‰
└═… Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются
военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных образовательных
организациях и военных образовательных организациях высшего образования и
не заключившими контракт о прохождении военной службы.
┌═‰
└┬… Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении (за
исключением заявителя детей, находящихся под опекой). <*>
┌═‰
└═… Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда.
┌═‰