Руководителю органа социальной
защиты населения
______________________________
______________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ МЕР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ
(фамилия, имя, отчество)
Адрес _____________________________________________________________________
(индекс, почтовый адрес)
Паспорт серия ____ N _____ Дата выдачи _______ Кем выдан___________________
Прошу предоставить "Ежемесячную денежную выплату" в соответствии с
Областным законом N ___________ от ________________.
Перечень представленных документов <*>:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
Выплату прошу производить
_______________________________________________________________________
(N почтового отделения или N счета в кредитном учреждении)
В случае изменения обстоятельств в семье (места постоянного жительства,
гражданства, новой льготной категории и другие) обязуюсь не позднее 10
рабочих дней с даты наступления обстоятельств, влекущих прекращение
выплаты, известить орган социальной защиты населения о наступлении таких
обстоятельств.
Предупрежден(а) об ответственности за достоверность представленных мною
сведений и документов, в которых они содержатся.
Результат предоставления услуги прошу выдать следующим способом:
┌═‰
└═… - в органе социальной защиты населения;