Кому _____________________________________
(наименование уполномоченного органа)
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
проживающий (ая) по адресу: ______________________________________________,
паспорт серия _______, номер ________, выданный __________________________,
(кем выдан)
_______________,
дата выдачи
Я, _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) проживающий (ая) по адресу: _________________________________________, являясь законным представителем несовершеннолетнего (ей) ___________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) проживающего (ей) по адресу: ________________________________________. |
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие Администрации муниципального образования город Салехард, управлению по физической культуре и спорту Администрации города Салехарда на обработку моих (моего несовершеннолетнего ребенка) персональных данных, а именно: фамилии, имени, отчества, даты и места рождения, адреса регистрации по месту жительства (пребывания), адреса фактического места проживания, документа, удостоверяющего личность (паспорта, свидетельства о рождении), его серии, номера, даты выдачи и органа, его выдавшего.
Обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться с использованием, а также без использования средств автоматизации, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), получение от третьих лиц, распространение и уничтожение.
Цель обработки персональных данных - предоставление муниципальной услуги "Присвоение спортивных разрядов "второй спортивный разряд", "третий спортивный разряд".
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации либо до дня отзывы согласия в письменной форме.
"__" __________ 20__ г. _________ _____________________________
подпись ФИО