Приложение 2
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения
на вырубку, обрезку, пересадку зеленых
насаждений на территории городского
округа "Город Белгород"
"форма"
на бланке организации | Начальнику управления ландшафтного дизайна и охраны окружающей среды ___________________ Ф.И.О. | |||
Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Выдача разрешения на вырубку, обрезку, пересадку зеленых насаждений на территории городского округа "Город Белгород" | ||||
Прошу предоставить мне/лицу, представителем которого я являюсь (нужное подчеркнуть), муниципальную услугу "Выдача разрешения на вырубку, обрезку, пересадку зеленых насаждений на территории городского округа "Город Белгород": Адрес места произрастания зеленых насаждений: ____________________________ Наименование пород и количество зеленых насаждений: _____________________ Состояние жизнеспособности зеленых насаждений __________________________ Обоснование необходимости проведения вырубки, обрезки, пересадки зеленых насаждений ______________________________________________________________ Данные заявителя (физического лица): Фамилия _________________ Имя ______________ Отчество ____________________ Документ, удостоверяющий личность: Тип документа: ________ серия: ____________ номер документа: _________________ Кем выдан: __________________________ когда выдан: _________________________ Место жительства: ________________________, контактный телефон _____________ Данные заявителя (юридического лица) полное наименование ________________ ________________________ в лице руководителя ______________________________ (наименование должности, фамилия, имя, отчество) Юридический адрес _________________________________ ИНН _________________ Данные представителя по доверенности (заполните имеющиеся данные): Фамилия _________________ Имя ________________ Отчество __________________ Документ, подтверждающий полномочия представителя: _______________________ Документ, удостоверяющий личность представителя: ___________________________ Тип документа: _____________ серия: _____________ номер документа: ___________ Кем выдан: __________________ когда выдан: _________________________________ Место жительства: ________________________________________________________ (Все поля являются обязательными для заполнения) Компенсационную стоимость обязуюсь оплатить в установленном порядке. | ||||
"__" __________ 20__ г. дата | _________________________ Ф.И.О. подпись | |||
На основании Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие управлению ландшафтного дизайна и охраны окружающей среды администрации города Белгорода на обработку и использование моих персональных данных. Я, ____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________, фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе или фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных), согласен(-на), что в целях рассмотрения моего заявления на получение разрешения на вырубку, обрезку, пересадку зеленых насаждений мои персональные данные (перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных) будут обрабатываться, храниться, учитываться, использоваться, в том числе передаваться третьим лицам (территориальным органам федеральных органов исполнительной власти, органам исполнительной власти Белгородской области, органам местного самоуправления, другим организациям), как с применением средств автоматизации, так и без их применения на условиях и в порядке, определенных положениями действующего законодательства, на срок _____ (в течение которого будет действовать согласие субъекта персональных данных). | ||||
"__" __________ 20__ г. дата | _________________________ Ф.И.О. подпись | |||
Разрешение на вырубку, обрезку, пересадку зеленых насаждений (об отказе в предоставлении муниципальной услуги) направить на бумажном носителе по адресу: _____________________; или по электронной почте на e-mail: ____________________; или получить лично. | ||||
"__" __________ 20__ г. дата | _________________________ Ф.И.О. подпись | |||