В ________________________________
(наименование территориального
__________________________________
управления (отдела) социальной
__________________________________
защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об обеспечении оздоровительной путевкой
Ф.И.О. (полностью, без сокращения), дата рождения: ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование документа, удостоверяющего личность __________________________
серия _____________ номер _________________ кем, когда выдан ______________
___________________________________________________________________________
код подразделения _________________________________________________________
адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются наименование региона, района, города, села, иного
населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Телефон ___________________________________________________________________
Заполняется в случае представления интересов гражданина, нуждающегося в