за __________________ 20__ года ___________________________________________
(квартал, месяц) (наименование организации)
Организация является плательщиком НДС ___________ (да, нет)
N п/п | Наименование муниципального образования (с учетом принятой дифференциации тарифов) <*> | Водоотведение | |||
ЭОТ <*>, руб./м3 | Тариф по категории "население", руб./м3 | Объем реализации услуги по категории "население", тыс. м3 | Объем недополученных доходов, тыс. руб. ((гр. 3 - гр. 4) x гр. 5) | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
ИТОГО: | |||||
________________
* Указываются параметры дифференциации тарифов, заполняются соответствующие показатели по строке, ЭОТ** - экономически обоснованный тариф.
Достоверность данных подтверждаем: Руководитель организации
________________________________________________ ____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Главный бухгалтер _______________________________ _____________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "___" _____________ 20__ г.