за ____________________ 20__ года
(квартал, месяц)
____________________________________________________________
(наименование организации)
Организация является плательщиком НДС ____________ (да, нет)
N п/п | Наименование муниципального образования (с учетом принятой дифференциации тарифов) <*> | Горячее водоснабжение | ||||||
Объем реализации услуги тепловой энергии по категории "население" на цели отопления, тыс. Гкал | Объем реализации теплоносителя на цели приготовления ГВС <***> для категории "население", тыс. м3 | ЭОТ <**> на тепловую энергию, руб./Гкал на цели приготовления ГВС <***> | ЭОТ <**> на теплоноситель, руб./м3 | Тариф на тепловую энергию на цели приготовления ГВС <***> для категории "население", руб./Гкал | Тариф на теплоноситель на цели приготовления ГВС <***> для категории "население", руб./м3 | Объем недополученных доходов, тыс. руб. ((гр. 5 - гр. 7) x гр. 3) + (гр. 6 - гр. 8) x гр. 4) | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
ИТОГО: | ||||||||
________________
* Указываются параметры дифференциации тарифов, заполняются соответствующие показатели по строке, ЭОТ** - экономически обоснованный тариф, ГВС*** горячее водоснабжение.
Достоверность данных подтверждаем: Руководитель организации
________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Главный бухгалтер ______________________________________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "___" ____________ 20__ г.