за __________________ 20__ года ___________________________________________
(квартал, месяц) (наименование организации)
Организация является плательщиком НДС ___________ (да, нет)
N п/п | Наименование муниципального образования (с учетом принятой дифференциации тарифов) <*> | Теплоснабжение | |||
Объем реализации услуги тепловой энергии для категории "население" на цели отопления, тыс. Гкал | ЭОТ <**> на тепловую энергию, руб./Гкал | Тариф для категории "население" на тепловую энергию, руб./Гкал | Объем недополученных доходов, тыс. руб. ((гр. 4 - гр. 5) x гр. 3) | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
ИТОГО: | |||||
________________
* Указываются параметры дифференциации тарифов, заполняются соответствующие показатели по строке, ЭОТ** - экономически обоснованный тариф, ГВС*** - горячее водоснабжение.
Достоверность данных подтверждаем: Руководитель организации
________________________________________________ ____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Главный бухгалтер _______________________________ _____________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "___" _____________ 20__ г.