за __________________ 20__ года ___________________________________________
(квартал, месяц) (наименование организации)
Организация является плательщиком НДС ___________ (да, нет)
N п/п | Наименование муниципального образования (с учетом принятой дифференциации тарифов) <*> | Твердое топливо (уголь, дрова) | |||
Розничная цена сверх норматива потребления, руб./т (руб./м3) | Розничная цена в пределах норматива потребления, руб./т (руб./м3) | Объем реализации услуги по категории "население", т (м3) | Объем недополученных доходов, тыс. руб. ((гр. 3 - гр. 4) x гр. 5) | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
ИТОГО: | |||||
________________
* Указываются параметры дифференциации тарифов, заполняются соответствующие показатели по строке.
Достоверность данных подтверждаем: Руководитель организации
________________________________________________ ____________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
Главный бухгалтер _______________________________ _____________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "___" _____________ 20__ г.