Реквизиты получателя средств __________________________________________
(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый адрес ________________________________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
БИК ___________________________________________________________________
КПП ___________________________________________________________________
Банк получателя________________________________________________________
Р/счет ________________________________________________________________
К/счет ________________________________________________________________
Реквизиты договора, закладной, ссудного счета _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________ ___________________
(подпись заявителя) (дата)".