Форма
(наименование уполномоченной организации) | ||||||
от | ||||||
(Ф.И.О. заявителя, адрес, телефон) | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ на оплату стоимости путевки | ||||||
Прошу оплатить стоимость путевки в организацию отдыха детей и их оздоровления путем перечисления на расчетный счет | ||||||
(наименование организации отдыха детей и их оздоровления, реквизиты) | ||||||
на ребенка | , | |||||
(фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения) | ||||||
являющегося | ||||||
(указываются родственные отношения (сын, дочь, пасынок, падчерица, брат, сестра) | ||||||
военнослужащего | , | |||||
(фамилия, имя, отчество военнослужащего) | ||||||
в размере ____________________ руб. | ||||||
Документ, удостоверяющий личность: | ||||||
наименование | |||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для оплаты стоимости путевки сообщаю следующие данные: |
Перечень данных | Данные |
если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка | |
Ф.И.О. ребенка | |
Дата рождения ребенка | |
Место рождения | |
Место регистрации рождения | |
если не представлены документы, подтверждающие родственные отношения между военнослужащим и ребенком | |
Если военнослужащий является отчимом (мачехой) ребенка: | |
Ф.И.О. супруга (супруги) | |
Дата рождения супруга (супруги) | |
Место регистрации брака | |
Если военнослужащий является братом (сестрой) ребенка: | |
Место рождения военнослужащего | |
Место регистрации рождения военнослужащего | |
если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка) | |
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении): | |
Ф.И.О. усыновленного ребенка | |
Дата усыновления | |
Место усыновления | |
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении | ____________________ (подпись заявителя) |
К заявлению прилагаются: 1) _______________________________________________ 2) _______________________________________________ | ||
"__"______________ 20__ г. | ||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | |
"__"______________ 20__ г. | ||
(дата приема заявления) | (подпись специалиста, принявшего заявку) | |