Руководителю
_____________________________________
(наименование бюджетного учреждения
_____________________________________
Омской области - многофункционального
_____________________________________
центра предоставления государственных
_____________________________________
и муниципальных услуг)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной выплаты гражданину,
призванному на военную службу по мобилизации
1. Фамилия _______________________________________________________________.
2. Имя ___________________________________________________________________.
3. Отчество (при наличии) ________________________________________________.
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________________.
5. Дата рождения _________________________________________________________.
6. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________
(почтовый индекс, наименование
__________________________________________________________________________.
района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус,
квартира)
7. Номер телефона ________________________________________________________.
8. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование | серия и номер | ||
кем выдан | когда выдан |
9. Прошу назначить мне единовременную денежную выплату в соответствии с
дополнительной мере социальной поддержки в виде единовременной денежной