МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 5 декабря 2022 года N 195-п
Об утверждении форм заявлений о предоставлении единовременной денежной выплаты в соответствии с Указом Губернатора Омской области от 10 октября 2022 года N 169
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании Приказа Министерства труда и социального развития Омской области от 23.03.2023 N 53-п.
____________________________________________________________________
В соответствии с пунктами 5.1, 6.2 Порядка предоставления дополнительной меры социальной поддержки в виде единовременной денежной выплаты лицам, призванным на военную службу по мобилизации, утвержденного Указом Губернатора Омской области от 10 октября 2022 года N 169, приказываю:
1. Утвердить форму заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты гражданину, призванному на военную службу по мобилизации, согласно приложению N 1 к настоящему приказу.
2. Утвердить форму заявления о предоставлении единовременной денежной выплаты члену семьи погибшего (умершего) гражданина, призванного на военную службу по мобилизации, согласно приложению N 2 к настоящему приказу.
Заместитель Председателя
Правительства Омской области,
Министр
В.В.Куприянов
Приложение N 1
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 5 декабря 2022 г. N 195-п
Руководителю
_____________________________________
(наименование бюджетного учреждения
_____________________________________
Омской области - многофункционального
_____________________________________
центра предоставления государственных
_____________________________________
и муниципальных услуг)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной выплаты гражданину,
призванному на военную службу по мобилизации
1. Фамилия _______________________________________________________________.
2. Имя ___________________________________________________________________.
3. Отчество (при наличии) ________________________________________________.
4. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ________________.
5. Дата рождения _________________________________________________________.
6. Адрес регистрации по месту жительства: _________________________________
(почтовый индекс, наименование
__________________________________________________________________________.
района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпус,
квартира)
7. Номер телефона ________________________________________________________.
8. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование | серия и номер | ||
кем выдан | когда выдан |
9. Прошу назначить мне единовременную денежную выплату в соответствии с
дополнительной мере социальной поддержки в виде единовременной денежной
выплаты лицам, призванным на военную службу по мобилизации" (далее -
выплата).
10. Сообщаю, что сведения о моем призыве на военную службу по мобилизации в
ином субъекте Российской Федерации имеются в:
___________________________________________________________________________
(название военного комиссариата муниципального образования
___________________________________________________________________________
иного субъекта Российской Федерации)
11. Настоящим заявлением подтверждаю, что в субъекте Российской Федерации
(по месту моего призыва на военную службу по мобилизации) аналогичная мера
социальной поддержки мне не предоставлена _________________________________
(подпись)
12. В случае представления заявления представителем:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) | |
Документ, подтверждающий полномочия (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) |
13. Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты:
___________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
БИК _______________________________ N счета ______________________________.
14. В случае принятия решения об отказе в предоставлении выплаты прошу
направить соответствующее уведомление в форме документа на бумажном
носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:
__________________________________________________________________________.
15. Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная информация
является полной и достоверной.
16. Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда и социального
развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,
6, бюджетным учреждениям Омской области - многофункциональным центрам
предоставления государственных и муниципальных услуг на обработку
содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование,
распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение в целях получения
государственных и муниципальных услуг.
17. Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
18. К заявлению прилагаются:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________;
"__" __________ 20___ г. ___________________ ______________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
Регистрационный номер заявления: ______________
Дата приема заявления: "__" __________ 20__ г. ___________________________
(подпись)
___________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка-уведомление
От ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление о предоставлении выплаты и следующие документы:
1) _______________________________________________________________________;
2) _______________________________________________________________________.
"__" __________ 20___ г. ___________________ ______________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
Регистрационный номер заявления: ______________
Дата приема заявления: "__" __________ 20__ г.
___________________________
(подпись)
_______________
Приложение N 2
к приказу Министерства труда
и социального развития
Омской области
от 5 декабря 2022 г. N 195-п
Руководителю
_____________________________________
(наименование бюджетного учреждения
_____________________________________
Омской области - многофункционального
_____________________________________
центра предоставления государственных
_____________________________________
и муниципальных услуг)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении единовременной денежной выплаты члену семьи
погибшего (умершего) гражданина, призванного на военную
службу по мобилизации (далее - мобилизованный)
I. Сведения о заявителе
1. Фамилия ________________________________________________________________
2. Имя ____________________________________________________________________
3. Отчество (при наличии) _________________________________________________
4. Дата рождения __________________________________________________________
5. Адрес места жительства: ________________________________________________
(почтовый индекс, наименование населенного пункта,
___________________________________________________________________________
улицы, номер дома, корпус, квартира)
6. Родственная связь с погибшим (умершим) мобилизованным (сделать отметку в
соответствии с принадлежностью к категории граждан):
┌═‰
│ │ 6.1) вдова (вдовец), состоящая (состоящий) в зарегистрированном браке
└═…
на день гибели (смерти) мобилизованного и не вступившей (не вступившему) в
повторный брак;
┌═‰
│ │ 6.2) несовершеннолетний ребенок мобилизованного, зарегистрированный по
└═…
месту жительства (пребывания) совместно с мобилизованным на день гибели
(смерти) мобилизованного;
┌═‰
│ │ 6.3) один из родителей погибшего (умершего) мобилизованного с согласия
└═…
другого родителя (родители не должны быть лишены родительских прав или
ограничены в родительских правах).
7. Документ, удостоверяющий личность заявителя:
наименование | серия и номер | ||
кем выдан | когда выдан |
8. В случае представления заявления представителем (в том числе законным)
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | |
Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) | |
Документ, подтверждающий полномочия (наименование, серия, номер, кем и когда выдан) |
