"Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению денежного
вознаграждения приемным родителям
в Пермском крае
ФОРМА
Начальнику территориального управления Министерства социального развития Пермского края по ______________________________________ от ___________________________________ (ФИО (при наличии) заявителя) Адрес регистрации по месту жительства (ул., дом, кв.) ______________________________________ Адрес фактического проживания (ул., дом, кв.) ______________________________________ Контактный телефон: __________________ Паспортные данные: серия __ номер ____ Выдан "___" _______________________ г. ______________________________________ (выдавший орган) | |
ЗАЯВЛЕНИЕ | |
В соответствии со статьей 12 Закона Пермского края от 10 декабря 2008 г. N 353-ПК "Об устройстве детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Пермском крае" прошу назначить выплату ежемесячного денежного вознаграждения за воспитание несовершеннолетнего _________________________________________________________________________, (Ф.И.О. (при наличии) ребенка, дата рождения полностью) переданного на воспитание в мою семью на основании приказа территориального управления (межрайонного) Министерства социального развития Пермского края (приказ о передаче несовершеннолетнего на воспитание в приемную семью на возмездных условиях). | |
Фамилия, имя, отчество (при наличии) Заявителя | |
ФИО подопечного ребенка, дата рождения | |
Полное наименование кредитной организации | |
Номер отделения кредитной организации | |
ИНН | |
КПП | |
БИК | |
Расчетный счет | |
Лицевой счет | |
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) |
Приложение: на _______ листах. | ||
__________________________ (подпись) | /___________________________ (расшифровка подписи) | |
"__" ____________ 20__ г. | ||
Заявление и документы принял: _________________________________________ (ФИО специалиста, должность) | ||
"__" ____________ 20__ г. | ______________________ (подпись)" | |