Об утверждении Административного регламента предоставления органами местного самоуправления муниципальных районов, муниципальных и городских округов государственной услуги "Назначение ежемесячной денежной выплаты на содержание ребенка в семье опекуна (попечителя) и приемной семье"

В орган опеки и попечительства

____________________________________

(наименование)

от __________________________________

(фамилия, имя, отчество)

(при наличии)

Я, _____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

__________________________________________________________________________

(число, месяц, год и место рождения)

Пол ____________ Гражданство ____________ Документ, удостоверяющий личность:

__________________________________________________________________________

(серия, номер, когда и кем выдан)

Адрес места жительства

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный (постоянной или временной) регистрацией по месту жительства) СНИЛС __________________________________________________________________

прошу назначить и выплачивать мне ежемесячную выплату на содержание несовершеннолетней(-его, -их) _______________________________________________

__________________________________________________________________________

(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)

переданного(-ой, -ых) на воспитание в мою семью на основании__________________

__________________________________________________________________________

(наименование документа)

от "____" _________ 20 ____ г. N __________.

Наименование банка получателя

БИК

Ф.И.О. получателя

Номер лицевого счета

"____" ____________ _________ г.

____________________(подпись)_________________________________ (Ф.И.О.)