ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПЕРЕВЫПУСК ЕДИНОЙ КАРТЫ ЖИТЕЛЯ
Заявитель: | |||
(указать Ф.И.О. как в документе, удостоверяющем личность) | |||
Паспортные данные: | |||
Контактный телефон: _____________________________________________________ | |||
Номер ЕКЖ: _____________________________________________________________ | |||
Прошу перевыпустить Единую карту жителя в связи с ошибочной персонализацией при изготовлении. | |||
Подписывая настоящее заявление: - подтверждаю, что все указанные выше сведения являются достоверными, и осознаю, что в случае предоставления недостоверной информации самостоятельно и в полном объеме несу риск наступления любых негативных последствий предоставления такой информации; - подтверждаю согласие на обработку Оператором персональных данных, указанных мной в данном заявлении, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", в том числе с поручением обработки персональных данных третьим лицам (далее - Агент). Срок предоставления согласия 5 лет; - соглашаюсь с тем, что сданная мной Единая карта жителя возврату не подлежит. | |||
Подпись заявителя _________________ | "___" ___________ 20___ г. | ||
ДЛЯ СЛУЖЕБНОГО ПОЛЬЗОВАНИЯ В ходе визуального осмотра ЕКЖ ЕСПБ выявлено, что персональные данные не соответствуют личности льготника. | |||
Сотрудник: __________ | "___" _________ 20___ г. | ||
ЭКЗЕМПЛЯР ЗАЯВИТЕЛЯ (Обязательно для сохранения!) | |||
Заявитель сдал Единую карту жителя | |||
Номер ЕКЖ: _____________________________________________________________ | |||
Заявление на перевыпуск Единой карты жителя принял: | |||
Сотрудник: __________ | "___" _________ 20___ г. | ||