ГОКУ _______________
ЗАЯВЛЕНИЕ N _____ НА ПОЛУЧЕНИИ ЕДИНОЙ КАРТЫ ЖИТЕЛЯ МУРМАНСКОЙ ОБЛАСТИ
Наименование МФЦ и место его расположения (населенный пункт) | |||
Я, ______________________________________________________________________ | |||
(Ф.И.О. субъекта персональных данных или его законного представителя полностью) | |||
проживающий(ая) по адресу ________________________________________________ | |||
(Место регистрации) | |||
на основании ____________________________________________________________ | |||
(реквизиты документа, подтверждающего личность заявителя, а также личность и полномочия законного представителя субъекта персональных данных) | |||
прошу изготовить Единую карту жителя Мурманской области/дубликат Единой карты жителя Мурманской области (нужное подчеркнуть) без финансового приложения (далее - ЕКЖ), а также подключить ее к автоматизированной системе учета и оплаты проезда на пассажирском транспорте Мурманской области (АСУОП МО) для реализации права на льготный проезд в соответствии с Законом Мурманской области от 26.10.2007 N 901-01-ЗМО "О предоставлении льготного проезда на автомобильном транспорте и городском наземном электрическом транспорте общего пользования обучающимся на территории Мурманской области и зарегистрировать | |||
(Ф.И.О. субъекта персональных данных полностью) | |||
в качестве пользователя услугами, предоставляемых Открытым акционерным обществом "Кольский геологический информационно-лабораторный центр", ИНН 5101600300" (далее - Оператор), расположенному по адресу: Россия, 184209, Мурманская область, г. Апатиты, ул. Ферсмана, 26в). | |||
В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152 "О персональных данных" настоящим даю свое согласие Оператору на обработку с использованием средств автоматизации и без использования таких средств (далее - Согласие) предоставленных мною персональных данных, которые включают: | |||
Фамилия ____________________, Имя _________________, Отчество _____________ | |||
Дата рождения (число, месяц, год) ____________________, пол __________________ | |||
Документ, удостоверяющий личность: __________ серия _______ N ______________ | |||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________ | |||
Адрес электронной почты ________, Согласие получать уведомления ____________ | |||
Контактный телефон _____________, Согласие получать уведомления ____________ | |||
Категория гражданина, имеющего право на льготу _____________________________ | |||
Документ, подтверждающий льготу _____________________ N __________________ | |||
Адрес регистрации ________________________________________________________ | |||
На дату обращения работаю ("да" - V) <*> | обращения не работаю ("да" - V) | ||
________________
* при положительном ответе представляются документы, подтверждающие сведения о доходах за шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения.
Я проинформирован(на), о том, что персональные данные, в отношении которых дается настоящее Согласие, необходимы исключительно для достижения целей по оформлению, выдаче и замене ЕКЖ; учета держателей ЕКЖ; предоставление льгот по ЕКЖ; учета транзакций по ЕКЖ; организация взаимодействия с лицами, подавшими заявку на ЕКЖ, обслуживанию Оператором транспортного приложения АСУОП МО.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных: фамилия/фамилия при рождении, имя, отчество; паспортные данные - серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения, дата рождения, место рождения, пол, адрес регистрации; данные военного билета (удостоверения военнослужащего) - серия, номер, дата выдачи, кем выдан, личный номер; СНИЛС; скан-копии документов - паспорт, СНИЛС, военный билет, удостоверение военнослужащего; адрес фактического проживания; номер телефона; адрес электронной почты.
Наименование и адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению оператора, если обработка будет поручена такому лицу:
ГОБУ "Центр информационных технологий Мурманской области", ИНН 5190064320, Россия, 183038, г. Мурманск, ул. Софьи Перовской, д. 5;
ООО "САПФИР-ЭКСПЕРТ", ИНН 6672303952, Россия, 620075, г. Екатеринбург, ул. Гоголя д. 36, офис 900.
Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых оператором способов обработки персональных данных: обработка вышеуказанных персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки персональных данных (как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств), а именно - сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (распространение, предоставление, доступ), блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Общее описание вышеуказанных способов обработки данных приведено в ФЗ N 152 от 27.07.2006.
Своим Согласием подтверждаю право Оператора на осуществление обмена (в том числе и с третьими лицами) информацией, содержащей предоставленные мною персональные данные, по защищенным информационно-телекоммуникационным сетям, включая защищенные локальные сети.
Настоящее Согласие вступает в силу с даты заполнения заявления и действует до достижения целей обработки персональных данных или до момента отзыва его на основании заявления в простой письменной форме в соответствии с законодательством РФ.
Давая такое Согласие, я действую сознательно, своей волей и в своих интересах. Достоверность указанных сведений подтверждаю. Мне известно, что заведомо ложные сведения, предоставленные в заявлении о пользователе ЕКЖ или его представителе, могут повлечь отказ Оператора в изготовлении и обслуживании ЕКЖ.
Условия договора Поручения между заявителем и Оператором и правилами пользования ЕКЖ, размещенные на официальном портале ЕКЖ https://karta51.ru принимаю и обязуюсь их соблюдать. Я предупрежден(а), что в случаях прекращения права пользования льготным проездом с использованием транспортного приложения ЕКЖ на основании Положения о едином социальном проездном билете, утвержденного постановлением Правительства Мурманской области от 13.07.2005 N 275-ПП, либо нарушения правил пользования транспортным приложением ЕКЖ, Оператор имеет право в одностороннем порядке произвести блокировку Транспортного приложения ЕКЖ.