Адвокату ____________________________ (фамилия, имя, отчество участника государственной системы бесплатной юридической помощи) от гражданина _______________________ ____________________________________ (фамилия, имя, отчество) паспорт: серия _______ N ______________ выдан: ______________________________ (указать, кем, когда выдан) СНИЛС: _____________________________ (указать номер) Адрес регистрации по месту жительства: ____________________________________ ____________________________________ Адрес фактического проживания: ____________________________________ ____________________________________ Контактный телефон: _________________ | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||
В соответствии с Законом Республики Крым от 1 сентября 2014 года N 59-ЗРК "О бесплатной юридической помощи в Республике Крым" прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ по вопросу (вопросам): ______________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Выражаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для получения бесплатной юридической помощи ___________________________________ (подпись гражданина, представителя) Приложение: (документы, обосновывающие требования гражданина об оказании бесплатной юридической помощи) | |||
_________________ (дата) | _______________________________________ (подпись гражданина, представителя) | ||