Руководителю уполномоченного
учреждения (ФИО)
___________________________________
от _______________________________,
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)
проживающего (ей) по адресу:
___________________________________
паспорт (иной документ,
удостоверяющий личность):
серия ________ номер ______________
кем выдан__________________________
дата выдачи________________________
контактный телефон ________________
электронная почта _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица, _____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места проживания, данные документа,
подтверждающего полномочия представителя)
выплату единовременной материальной помощи гражданам, пострадавшим в
результате чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера:
___________________________________________________________________________
(причина, дата нарушения условий жизнедеятельности)