УТВЕРЖДАЮ
Глава муниципального образования
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" __________ 20 г.
м.п.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
об установлении фактов проживания гражданина в жилом
помещении на территории Красноярского края, находящемся
в зоне чрезвычайной ситуации, и нарушения условий
его жизнедеятельности в результате чрезвычайной ситуации
(реквизиты нормативного правового акта Красноярского края
об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)
Комиссия в составе:
Председатель комиссии: ____________________________________________________
Члены комиссии:
провели обследование условий жизнедеятельности заявителя:
Ф.И.О. заявителя: _________________________________________________________
Адрес места жительства: ___________________________________________________
Факт проживания в жилом помещении _________________________________________
(Ф.И.О. заявителя)
по адресу: ________________________________________________________________
подтверждается/не подтверждается.
(нужное подчеркнуть)
Дата начала нарушения условий жизнедеятельности: __________________________
Характер нарушения условий жизнедеятельности:
Критерии нарушения условий жизнедеятельности | Показатели критериев нарушения условий жизнедеятельности | Состояние (нужное подчеркнуть) |
Невозможность проживания заявителя в жилых помещениях (местах проживания): | 1) здание (жилое помещение): | |
фундамент | Поврежден (частично разрушен)/не поврежден (частично не разрушен) | |
стены | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
перегородки | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
перекрытия | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
полы | Повреждены (частично разрушены) | |
не повреждены (частично не разрушены) | ||
крыша | Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена) | |
окна и двери | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
внутренняя отделка помещений | Повреждена (частично разрушена)/не повреждена (частично не разрушена) | |
печное отопление | Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено) | |
электроосвещение | Повреждено (частично разрушено)/не повреждено (частично не разрушено) | |
прочие | Повреждены (частично разрушены)/не повреждены (частично не разрушены) | |
2) теплоснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
3) водоснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
4) электроснабжение здания (жилого помещения) | Нарушено/не нарушено | |
5) возможность использования лифта | Возможно/невозможно | |
Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания заявителя и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены: | 1) наличие и состав общественного транспорта в районе проживания заявителя | Доступно/недоступно |
2) функционирование общественного транспорта от ближайшего к заявителю остановочного пункта | Возможно/невозможно | |
Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия заявителя | Нарушено/не нарушено |
Факт нарушения условий жизнедеятельности в результате чрезвычайной
ситуации устанавливается по состоянию хотя бы одного из показателей