Руководителю уполномоченного
учреждения
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)
проживающего (ей) по адресу:
_____________________________________
паспорт (иной документ,
удостоверяющий личность):
серия ________ номер ________________
кем выдан ___________________________
дата выдачи__________________________
контактный телефон___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, представителю и (или) законному представителю
несовершеннолетнего или недееспособного лица,
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства,
данные документа, подтверждающего полномочия представителя)
выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(причина утраты) (дата утраты)
на моих несовершеннолетних детей:
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС,
свидетельство о рождении (серия, номер, дата), дата и номер записи акта
о рождении или реквизиты документа о рождении, выданного компетентным