Руководителю уполномоченного
учреждения
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) заявителя)
проживающего (ей) по адресу:
_____________________________________
паспорт (иной документ,
удостоверяющий личность):
серия ________ номер ________________
кем выдан ___________________________
дата выдачи__________________________
контактный телефон___________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить мне, ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,
удостоверяющего личность, СНИЛС, адрес места жительства)
выплату финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости:
___________________________________________________________________________
(причина утраты)
___________________________________________________________________________
(дата утраты)
___________________________________________________________________________
(указывается способ выплаты: через кредитные организации
или через организации почтовой связи)
Банковские реквизиты для выплаты:
Лицевой счет: _____________________________________________________________
Расчетный счет: ___________________________________________________________