УТВЕРЖДАЮ
Глава муниципального образования
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" ____________ 20__ г.
М.П.
Заключение комиссии
об установлении фактов проживания гражданина в жилом
помещении, находящемся в зоне чрезвычайной ситуации,
и утраты им имущества первой необходимости
в результате чрезвычайной ситуации
(реквизиты нормативного правового акта Красноярского края
об отнесении сложившейся ситуации к чрезвычайной)
Комиссия в составе:
Председатель комиссии: ____________________________________________________
Члены комиссии:
провела обследование жилого помещения, находящегося в зоне чрезвычайной
ситуации
Адрес места жительства (проживания): ______________________________________
Ф.И.О. гражданина: ________________________________________________________
Установила:
1) факт проживания ________________________________________________________
в жилом помещении _________________________________________________________
2) факт утраты ________________________(ФИО) имущества первой необходимости
в результате чрезвычайной ситуации.
Список утраченного имущества первой необходимости
Список имущества первой необходимости | Утрачено (ДА или НЕТ) | Примечание |
Предметы для хранения и приготовления пищи: | ||
холодильник | ||
газовая плита (электроплита) | ||
шкаф для посуды | ||
Предметы мебели для приема пищи: | ||
стол | ||
стул (табуретка) | ||
Предметы мебели для сна: | ||
кровать (диван) | ||
Предметы средств информирования граждан: | ||
телевизор (радио) | ||
Предметы средств водоснабжения и отопления: | ||
насос для подачи воды | ||
водонагреватель | ||
котел отопительный (переносная печь) |
Заключение комиссии: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________