Приложение N 1
к Порядку
Форма заявления
Министру труда, социальной
защиты и демографии
Пензенской области
от _____________________________
_______________________________,
(Ф.И.О. (отчество при наличии)
заявителя)
паспорт ________________________
_______________________________,
(серия, номер, кем и
когда выдан)
СНИЛС _________________________,
зарегистрированного(ой)
по адресу:
_______________________________,
контактный телефон _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
прошу назначить (произвести перерасчет) ежемесячную денежную выплату,
предоставляемую супруге (супругу), несовершеннолетним детям, родителям (в
случае отсутствия у участника специальной военной операции супруги
(супруга), несовершеннолетних детей) участника специальной военной
операции, на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в размере 50% от
величины регионального стандарта стоимости жилищно-коммунальных услуг в
расчете на одного человека в месяц, установленной на территории Пензенской
области, утвержденного постановлением Правительства Пензенской области
от 29.12.2015 N 753-пП,
на ____________________________________________________________________
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Степень родства |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 |
по месту жительства (пребывания) (нужное подчеркнуть): ________________
указать на каком праве принадлежит:
на праве собственности;
на праве пользования (договор социального найма, договор аренды, и
т.д.).
Тип жилого помещения: многоквартирный дом, индивидуальный дом (нужное
подчеркнуть).
По вышеуказанному адресу проживает семья в количестве ___________
человек.
Перерасчет произвести в связи с: __________________________________ <*>
Денежную выплату прошу перечислять мне на мой счет N _________________,