Об утверждении административного регламента предоставления министерством транспорта и автомобильных дорог Самарской области государственной услуги по согласованию реконструкции, капитального ремонта, ремонта примыканий объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области

Образец заявления

Министру

транспорта и автомобильных дорог

Самарской области

(или заместителю министра)

(Ф.И.О.)

Заявитель:

(Наименование организации, ИНН, ОГРН или Ф.И.О. заявителя физ. лица, индив. предприн.)

Адрес заявителя:

Заявление

о согласовании реконструкции, капитального ремонта, ремонта примыканий объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области

Прошу Вас выдать согласие на реконструкцию, капитальный ремонт, ремонт примыканий объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области (нужное подчеркнуть), содержащее технические требования и условия реконструкции, капитального ремонта, ремонта примыканий объекта дорожного сервиса к автомобильной дороге регионального или межмуниципального значения Самарской области (нужное подчеркнуть) на участке автомобильной дороги

(указываются наименование автодороги в соответствии с утвержденным постановлением Правительства Самарской области от 09.08.2006 N 106 Перечнем автомобильных дорог общего пользования регионального или межмуниципального значения Самарской области и адрес проведения работ с привязкой к километражу автодороги (справа, слева), перечень планируемых к проведению работ)

Приложения:

схема размещения примыканий объекта дорожного сервиса в масштабе 1:2000, позволяющая определить их местоположение с привязкой к километровым столбам или дорожным знакам;

правоустанавливающие документы на объект дорожного сервиса и примыкания к автомобильной дороге регионального значения или межмуниципального значения Самарской области (если права на них не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним);

заверенная в порядке, установленном действующим законодательством, заявителем копия документа, удостоверяющего личность заявителя - физического лица.

(подпись, расшифровка подписи, для юридических лиц - должность)

"___" _______________ 20___ г.