Действующий

О внесении изменений в Порядок проведения оценки зависимости от посторонней помощи при определении нуждаемости в социальных услугах у граждан, полностью или частично утративших способность либо возможность осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности

"Приложение N 1
к Порядку
проведения оценки зависимости
от посторонней помощи при определении
нуждаемости в социальных услугах
у граждан, полностью или частично
утративших способность
либо возможность осуществлять
самообслуживание, самостоятельно
передвигаться, обеспечивать
основные жизненные потребности
в силу заболевания, травмы,
возраста или наличия инвалидности,
утвержденному Приказом Министерства
труда и социального развития
Республики Адыгея
от 30 марта 2021 г. N 85


Анкета-опросник для определения индивидуальной потребности гражданина в социальном обслуживании

ЛИТЕРА ____	N _________	ГОД ______	БЛОК А

1. СВЕДЕНИЯ О ГРАЖДАНИНЕ, ПОДАВШЕМ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

1.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

Внесено на основании документов (согласовано)

фамилия

имя

отчество

дата рождения

место рождения

пол

__.__.____

муж.

жен.

серия и номер паспорта гражданина Российской Федерации

номер СНИЛС

номер полиса ОМС

___.___.________

1.2. ГРАЖДАНСТВО

Внесено на основании документов (согласовано)

гражданин Российской Федерации

лицо без гражданства

гражданин иного государства

да

1.3. ЯЗЫК

Записано со слов с устного согласия

родной язык

предпочитает общаться на языке

говорит на русском языке

да

1.4. ОБРАЗОВАНИЕ

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

не обучался

имеет начальное общее образование

имеет основное общее образование

имеет среднее общее образование

да

имеет начальное профессиональное образование

имеет среднее профессиональное образование

имеет высшее образование

имеет ученую степень

да

получает образование (указать)

1.5. ТРУДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

не осуществлял

прекратил

да

осуществляет трудовую деятельность (указать)

1.6. ПРАВОВОЙ СТАТУС

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

дееспособный

ограниченно дееспособный

недееспособный

дата решения суда

да

___.___.________

безработный

дата решения органа службы занятости

да

__.__.____

1.7. СОЦИАЛЬНЫЙ СТАТУС

Внесено на основании документов (согласовано)

Инвалид 1 группы

инвалид 2 группы

инвалид 3 группы

да

ребенок-инвалид

инвалид Великой Отечественной войны

инвалид боевых действий

да

ветеран Великой Отечественной войны

ветеран боевых действий

ветеран военной службы

да

ветеран труда

лицо, пострадавшее в результате чрезвычайных ситуаций, вооруженных межнациональных (межэтнических) конфликтов

ребенок-сирота, ребенок, оставшийся без попечения родителей, или лицо из их числа

да

иной социальный статус (указать)

1.7.1. СПРАВКА ОБ ИНВАЛИДНОСТИ

дата выдачи

номер

срок действия

не выдавалась

__.__.____

до __.__.____

да

1.7.2. ПРИЧИНА ИНВАЛИДНОСТИ

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

общее заболевание

инвалидность с детства

иные причины (указать)

да

1.7.3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ (АБИЛИТАЦИИ) ИНВАЛИДА (РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА)/ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА (РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА)

дата выдачи

номер

срок действия

не выдавалась

__.__.____

до __.__.____

да

1.7.4. СТЕПЕНЬ ВЫРАЖЕННОСТИ ОСНОВНЫХ КАТЕГОРИЙ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЧЕЛОВЕКА

Снесено на основании документов (согласовано)

способность

1 степень

2 степень

3 степень

к самообслуживанию

да

к передвижению

да

к ориентации

да

к общению

да

к обучению

да

к трудовой деятельности

да

к контролю за своим поведением

да

1.8. СЕМЕЙНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании документов (согласовано)

холост (не замужем)

женат (замужем)

разведен (разведена)

вдовец (вдова)

да

1.9. ПРОЖИВАНИЕ

Записано со слов с устного согласия

один (одна)

с супругом (супругой)

с детьми (с одним ребенком)

с родителями (с одним родителем)

да

с опекуном (в семье опекуна)

с родственником (в семье родственника)

с иным человеком (в семье иного человека)

в приемной семье

да

1.10. СОСТАВ СЕМЬИ (ЛИЦА, СВЯЗАННЫЕ РОДСТВОМ И (ИЛИ) СОВМЕСТНО ПРОЖИВАЮЩИЕ, И (ИЛИ) ЗАРЕГИСТРИРОВАННЫЕ)

Внесено на основании соответствующего запроса

Внесено на основании документов (согласовано)

фамилия, имя, отчество

дата рождения

степень родства (указать)

ведут совместное хозяйство

дата постоянной регистрации

дата временной регистрации

является получателем социальных услуг

__.__.____

да

__.__.____

да

__.__.____

да

__.__.____

да

__.__.____

да

__.__.____

да

__.__.____

да

2. МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА (ПРОЖИВАНИЯ)

2.1. ВИД ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Внесено на основании соответствующего запроса

Внесено на основании документов (согласовано)

жилой дом

часть жилого дома

квартира

часть квартиры

комната

да

2.2. ПРАВО НА ЖИЛОЕ ПОМЕЩЕНИЕ

Внесено на основании соответствующего запроса

собственник

пользователь

наниматель

отсутствует

да

2.3. ФОРМА СОБСТВЕННОСТИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Внесено на основании соответствующего запроса

частная

государственная

муниципальная

да

2.4. СПЕЦИФИКА ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

Внесено на основании документов (согласовано)

ветхое (имеющее высокую степень износа)

аварийное (подлежащее реконструкции или сносу)

наличие трещин, проломов

да

подтверждающий документ (указать)

2.5. ДОСТУПНОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

наличие домофона при входе на территорию

наличие охраны на территории

наличие собаки на территории

да

наличие пандуса у подъезда

наличие домофона при входе в подъезд

наличие охраны (консьержа) в подъезде

да

наличие пандуса в подъезде

наличие лифта

наличие запорных устройств на этаже

да

этаж (указать)

2.6. УДАЛЕННОСТЬ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ ОТ СОЦИАЛЬНЫХ ОБЪЕКТОВ (КМ)

Записано со слов с устного согласия

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

от поликлиники

от аптеки

от магазина

от остановки общественного транспорта

от центра социального обслуживания

от почтового отделения

от банка

от организации бытового обслуживания

3. ФИНАНСОВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ

3.1. СРЕДНЕДУШЕВОЙ ДОХОД

Внесено на основании соответствующего запроса

сумма среднедушевого дохода (руб.)

3.2. СТЕПЕНЬ САМОСТОЯТЕЛЬНОСТИ В РАСПОРЯЖЕНИИ ДОХОДОМ

Записано со слов с устного согласия

Отказано в предоставлении информации

распоряжается самостоятельно

распоряжается с незначительной помощью

распоряжается со значительной помощью

да

Ф.И.О. помощника в распоряжении доходом

статус помощника (указать)

контакты помощника

3.3. НАЛИЧИЕ ДОЛГОВЫХ ОБЯЗАТЕЛЬСТВ (ЗАДОЛЖЕННОСТИ)

Внесено на основании соответствующего запроса

Внесено на основании документов (согласовано)

задолженность отсутствует

имеется коммунальная задолженность

имеется банковская задолженность

имеется алиментная задолженность

да

имеется иная задолженность (указать)

4. НАЛИЧИЕ ОСНОВАНИЙ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ БЕСПЛАТНО

Внесено на основании документов (согласовано)

основания имеются

оснований не имеется

да

5. ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ О НАЛИЧИИ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, КОТОРЫЕ УХУДШАЮТ ИЛИ МОГУТ УХУДШИТЬ УСЛОВИЯ ЖИЗНЕДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Обстоятельства

имеются

Полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности

да

Наличие в семье инвалида или инвалидов, в том числе ребенка-инвалида или детей-инвалидов, нуждающихся в постоянном постороннем уходе

да

Наличие ребенка или детей (в том числе находящихся под опекой, попечительством), испытывающих трудности в социальной адаптации

да

Отсутствие возможности обеспечения ухода (в том числе временного) за инвалидом, ребенком, детьми, а также отсутствие попечения над ними

да

Наличие внутрисемейного конфликта, в том числе с лицами с наркотической или алкогольной зависимостью, лицами, имеющими пристрастие к азартным играм, лицами, страдающими психическими расстройствами, наличие насилия в семье

да

Отсутствие работы и средств к существованию

да

Отсутствие определенного места жительства, в том числе у лица, не достигшего возраста двадцати трех лет и завершившего пребывание в организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

да

Наличие иных обстоятельств, которые нормативными правовыми актами субъекта Российской Федерации признаны ухудшающими или способными ухудшить условия жизнедеятельности граждан

да

Имеются иные обстоятельства (указать)


ЛИТЕРА ___	N ______	ГОД _____	БЛОК Б

1. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖИЛИЩНО-БЫТОВЫХ УСЛОВИЙ

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

2.1. НАЛИЧИЕ ДОСТУПНОЙ СРЕДЫ

пандус

подъемник

поручни

да

пассажирский лифт

пассажирско-грузовой лифт

расширенные дверные проемы

да

иное (указать)

1.2. КОММУНАЛЬНОЕ ХОЗЯЙСТВО

вид

центральное

автономное

исправное состояние

неисправное состояние

отсутствует

отопление

да

электроснабжение

да

газоснабжение

да

водоснабжение

да

водоотведение

да

сбор бытовых отходов (указать)

1.3. ОСОБЕННОСТИ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

2.3.1. НАЛИЧИЕ ТУАЛЕТА

в жилом помещении (стационарный)

в жилом помещении (переносной)

вне жилого помещения

отсутствует

да

1.3.2. НАЛИЧИЕ МЕСТА ДЛЯ КУПАНИЯ

душ

ванна

баня

иное место

отсутствует

да

1.3.3. НАЛИЧИЕ КУХОННОЙ ПЛИТЫ

вид

исправное состояние

неисправное состояние

отсутствует

газовая

да

электрическая

да

индукционная

да

чугунная печная

да

на чем готовится горячая пища (указать)

1.3.4. НАЛИЧИЕ БЫТОВЫХ ЭЛЕКТРОПРИБОРОВ

вид

исправное состояние

неисправное состояние

отсутствует

стиральная машина автоматическая

да

стиральная машина полуавтоматическая

да

телевизор

да

пылесос

да

холодильник

да

микроволновая печь

да

мультиварка/пароварка

да

электроплитка

да

электрический чайник

да

1.3.5. НАЛИЧИЕ НЕОБХОДИМЫХ ПРЕДМЕТОВ МЕБЕЛИ И БЫТА, ИНЫХ ВЕЩЕЙ

вид

исправное состояние

неисправное состояние

отсутствует

посуда для приготовления пищи

да

посуда и столовые приборы для приема пищи

да

кровать (иное спальное место)

да

шкаф

да

стол

да

стул

да

компьютер

да

планшет (смартфон)

да

доступ в сеть "Интернет"

да

1.3.6. ПОЖАРООПАСНОСТЬ, ТРАВМООПАСНОСТЬ, САНИТАРНОЕ СОСТОЯНИЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ

неисправная (пожароопасная) электропроводка

неисправные (пожароопасные) электроприборы

неисправная (пожароопасная) кухонная плита

да

травмоопасное потолочное покрытие

травмоопасное напольное покрытие

травмоопасные ступени

да

незакрывающиеся двери

незакрывающиеся (разбитые) окна

травмоопасная (протекающая) крыша

да



влажность			грибок				неприятный запах

		да			да			да

захламленность			замусоренность				загрязненность

		да			да			да

наличие насекомых			наличие грызунов				наличие домашних животных

		да			да			да

иные особенности (указать)
1.4. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ О ЖИЛОМ ПОМЕЩЕНИИ
наличие балкона (лоджии)			наличие двора в частном секторе				общее число проживающих (указать)

		да			да

общее количество комнат (указать)			наличие личной комнаты				площадь личной комнаты (указать)

					да

2. БЛИЖАЙШЕЕ ОКРУЖЕНИЕ

	Записано со слов с устного согласия					Отказано в предоставлении информации

2.1. СВЕДЕНИЯ О ЧЛЕНАХ СЕМЬИ И ДРУГИХ РОДСТВЕННИКАХ
степень родства				степень родства
Фамилия				Фамилия
Имя				Имя
Отчество				Отчество
контактный телефон				контактный телефон
электронная почта				электронная почта
адрес места жительства				адрес места жительства
инициативная поддержка (помощь)				инициативная поддержка (помощь)
2.2. СВЕДЕНИЯ О ДРУЗЬЯХ И СОСЕДЯХ (ПРИ НАЛИЧИИ ОТНОШЕНИЙ)
Категория				категория
фамилия				фамилия
имя				имя
отчество				отчество
контактный телефон				контактный телефон
электронная почта				электронная почта
адрес места жительства				адрес места жительства
инициативная поддержка (помощь)				инициативная поддержка (помощь)
2.3. СВЕДЕНИЯ ОБ ИНЫХ ЛИЦАХ (ОРГАНИЗАЦИЯХ), ОКАЗЫВАЮЩИХ ПОДДЕРЖКУ (ПОМОЩЬ)
категория				категория
наименование организации				наименование организации
Фамилия				Фамилия
Имя				Имя
Отчество				Отчество
контактный телефон				контактный телефон
электронная почта				электронная почта
виды поддержки/помощи (указать)				виды поддержки/помощи (указать)
2.4. ОСНОВНОЕ КОНТАКТНОЕ ЛИЦО (ИЗ УКАЗАННЫХ ВЫШЕ)
отсутствует		Фамилия, Имя, Отчество		контактный телефон			электронная почта

	да

3.1. НАЛИЧИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ НА ДОМУ
имеется			отсутствует				наличие согласия на обслуживание

		да			да			да

3.2. НАЛИЧИЕ ВОЗМОЖНОСТИ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В ПОЛУСТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
имеется			отсутствует				наличие согласия на обслуживание

		да			да			да

3.3. НАЛИЧИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ПОЛУЧЕНИИ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ В СТАЦИОНАРНОЙ ФОРМЕ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
имеется			отсутствует				наличие согласия на обслуживание

		да			да			да

3.4. НАЛИЧИЕ ПОТРЕБНОСТИ В ПОЛУЧЕНИИ СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ
имеется			отсутствует				наличие согласия на обслуживание
да			да				да
3.5. НАЛИЧИЕ ПОТРЕБНОСТИ В СОЦИАЛЬНОМ СОПРОВОЖДЕНИИ
имеется			отсутствует				наличие согласия на сопровождение

		да			да			да


ЛИТЕРА ______	N ______________	ГОД _________	БЛОК В

1. ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

1.1. ДЫХАНИЕ

дышит самостоятельно

нуждается в ингаляциях

требуется кислород

трахеостомия

да

1.2. КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ

в норме

сыпь, покраснение

гематомы, раны

пролежни

да

местоположение пролежней (указать)

1.3. ЗРЕНИЕ

в норме

в норме с очками (линзами)

снижено

потеряно

да

очки (линзы) используются

очки (линзы) не используются

да

1.4. СЛУХ

в норме

в норме со слуховым аппаратом

снижен

потерян

да

слуховой аппарат используется

слуховой аппарат не используется

да

1.5. ПОЛОСТЬ РТА (ЗУБЫ)

имеются зубы

имеются протезы

отсутствуют

да

1.6. МАССА ТЕЛА

в норме

избыточная

недостаточная

да

1.7. НАЛИЧИЕ ПАДЕНИЙ ЗА ПОСЛЕДНИЕ 3 МЕСЯЦА

не было

были редко (1 - 2 раза)

были часто (3 - 6 раз)

да

1.8. НАЛИЧИЕ БОЛЕЙ

постоянные

периодические

редкие

отсутствуют

да

локализация (указать)

1.9. НАЛИЧИЕ НАРУШЕНИЙ РЕЧИ

не препятствуют общению

препятствуют общению

отсутствуют

да

владение навыками альтернативной коммуникации (указать)

1.10. НАЛИЧИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ РЕАКЦИЙ

частые

периодические

редкие

отсутствуют

да

что вызывает

1.11. НАЛИЧИЕ ПРОТЕЗОВ

верхних конечностей

нижних конечностей

иные (указать)

отсутствуют

да

1.12. НАЛИЧИЕ ЗОНДОВ (КАТЕТЕРОВ), СТОМ

в желудке

в кишечнике

в мочевом пузыре

в ином месте (указать)

отсутствуют

да

2. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ

2.1. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРАХ

Записано со слов с устного согласия

вид

дата проведения (указать)

последняя консультация участкового врача или врача общей практики

последняя консультация врача-специалиста (указать)

последняя диспансеризация

последний профилактический осмотр

последняя госпитализация (указать причину)

последний приезд скорой помощи (указать причину)

медицинская организация, осуществляющая первичную медико-санитарную помощь, в которой обслуживается гражданин (указать)

2.2. ИНФОРМАЦИЯ О МЕДИЦИНСКИХ СТАТУСАХ

Записано со слов с устного согласия

вид

подтверждение

с какого времени (указать)

находится на диспансерном наблюдении

да

имеет статус паллиативного пациента

да

ГРУППА ЗДОРОВЬЯ (УКАЗАТЬ)

ГРУППА ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ (УКАЗАТЬ)

3. ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ ТЕХНИЧЕСКИМИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПОТРЕБНОСТЬ В НИХ

3.1. НАЛИЧИЕ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ИПРА

Внесено на основании документа

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

вид

имеется в наличии

неисправно

не используется

трость опорная

да

трость тактильная

да

костыли

да

ходунки

да

кресло-коляска комнатная

да

кресло-коляска прогулочная

да

поручни

да

специализированная кровать

да

противопролежневый матрац

да

противопролежневая подушка

да

кресло-стул с санитарным оснащением

да

мочеприемник

да

калоприемник

да

приспособления для одевания, раздевания и захвата предметов

да

специальная одежда

да

ортопедическая обувь

да

ортезы

да

иное (указать)

3.2. НАЛИЧИЕ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ, НЕ ПРЕДУСМОТРЕННЫХ ИПРА

Внесено на основании наблюдения (согласовано)

вид

имеется в наличии

неисправно

не используется

имеется потребность

трость опорная

да

трость трехопорная

да

трость четырехопорная

да

ходунки-опоры

да

костыли

да

поручни

да

кресло-коляска комнатная

да

кресло-коляска прогулочная

да

опора для стояния

да

опора для сидения

да

специализированная кровать

да

противопролежневый матрац

да

противопролежневая подушка

да

кресло-стул с санитарным оснащением

да

насадка на унитаз

да

мочеприемник

да

калоприемник

да

судно подкладное

да

сиденье для ванны

да

ступени для ванной

да

кресло с поворотным механизмом для ванны

да

приспособление для мытья головы

да

ванна-простыня складная

да

умывальник передвижной

да

приспособления для одевания, раздевания и захвата предметов

да

адаптированные столовые приборы

да

специальная одежда

да

ортопедическая обувь

да

иное (указать)

4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПОТРЕБНОСТИ В УХОДЕ

4.1. ОЦЕНКА ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПОТРЕБНОСТИ В УХОДЕ

оцениваемые действия

оценочная шкала (баллы)

выполняет действия, соблюдая условия:

1. правильно (адекватно)

2. регулярно (привычно)

3. полностью

4. нормативно (по времени)

выполняет действия или неправильно (неадекватно), или нерегулярно, или не полностью (частично), или за ненормативное время (не выполняются три из четырех условий)

не выполняет действия (все четыре условия не выполняются)

готовить горячую пищу

1,5


открывать упаковки, нарезать на куски, разогревать готовую еду, раскладывать на тарелки, подавать							0			1					2
есть, пользуясь столовыми приборами							0			1					2
пить, удерживая стакан (чашку) рукой (руками)							0			1					2
надевать и снимать одежду и обувь							0			1					2
осуществлять утренний и вечерний туалет							0			1					2
мыться (в ванной комнате, в душе, бане, ином приспособленном месте)							0			1					2
контролировать мочеиспускание и (или) дефекацию							0			1					2
пользоваться туалетом (абсорбирующим бельем)							0			1					2
осуществлять гигиену после опорожнения							0			1					2
менять положение тела, ложиться, садиться, вставать с кровати на ноги							0			1,5					3
пересаживаться с кровати на стул (кресло, кресло-коляску, диван) и обратно, сидеть							0			1,5					3
передвигаться по дому без или с помощью технических средств реабилитации (иных вспомогательных приспособлений)							0			1,5					3
выходить на улицу, пользоваться общественным транспортом, уезжать из дома и возвращаться обратно							0			1,5					3
понимать обращенную речь, понятно излагать мысли в доступной форме, используя речь, жесты, мимику, письмо, картинки							0			2					4
ориентироваться во времени и окружающей обстановке (месте)							0			2					4
обеспечивать личную безопасность, поддерживать здоровье, избегать потенциальных угроз							0			2					4
обеспечивать свой досуг, заниматься любым ручным трудом							0			1					2
поддерживать межличностные отношения (родственные, товарищеские, приятельские, дружеские)							0			1					2
обеспечивать чистоту и порядок в доме, стирать							0			1,5					3
совершать покупки							0			1,5					3
итоговая сумма баллов
4.2. ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОБ УРОВНЕ НУЖДАЕМОСТИ В УХОДЕ
от 35,5 до 55 баллов					от 26,5 до 35 баллов				от 15,5 до 26 баллов						от до 15 баллов
установлен 3 уровень нуждаемости в уходе					установлен 2 уровень нуждаемости в уходе				установлен 1 уровень нуждаемости в уходе						не установлен уровень нуждаемости в уходе

		да						да					да				да

4.3. РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ОБЪЕМ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ ПО УХОДУ В ТЕЧЕНИЕ НЕДЕЛИ
более 28 часов в неделю				28 часов в неделю			21 час в неделю				14 часов в неделю				менее 14 часов в неделю

		да				да			да				да				да

иное количество часов в неделю (указать)
4.4. РЕКОМЕНДУЕМОЕ КОЛИЧЕСТВО ДНЕЙ В НЕДЕЛЮ (ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ УХОДА)
1 день в неделю		2 дня в неделю			3 дня в неделю			4 дня в неделю			5 дней в неделю			6 дней в неделю		7 дней в неделю

	да			да			да		да			да			да		да

4.5. РЕКОМЕНДУЕМОЕ КОЛИЧЕСТВО ПРИХОДОВ ПОМОЩНИКА ПО УХОДУ (СИДЕЛКИ) В ТЕЧЕНИЕ ДНЯ
1 раз в день					2 раза в день				3 раза в день						4 раза в день

		да						да					да				да

иное количество раз (указать)
4.6. РЕКОМЕНДУЕМОЕ ВРЕМЯ СУТОК (ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ УХОДА)
день						ночь							круглосуточно

			да						да							да

4.7. РЕКОМЕНДУЕМАЯ ФОРМА СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ
на дому					в полустационарной форме				в посустационарной форме и на дому						в стационарной форме

		да						да					да				да