Приложение N 4
к Порядку предоставления
права пользования участками
недр местного значения на
территории Республики Бурятия
Форма
В ___________________________ (наименование уполномоченного органа) от __________________________ (полное наименование заявителя, организационно-правовая форма, | ||||
юридический и почтовый адрес, ИНН, ОГРН/ | ||||
ОГРНИП, данные документа, удостоверяющего | ||||
личность для индивидуальных | ||||
предпринимателей, телефон, факс, адрес | ||||
электронной почты) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ об исправлении технической ошибки | ||||
Заявитель _____________________________________________________ просит (организация-заявитель) исправить техническую ошибку по лицензии ______________________________, зарегистрированной ____________________ __________________________ (серия, номер, вид лицензии) (дата регистрации лицензии) ______________________________________________________________________. (наименование участка недр) Сведения о допущенных технических ошибках (указывается заявителем): | ||||
(должность) | (подпись уполномоченного лица заявителя) | (ФИО) | ||