Приложение N 3
к Порядку предоставления
права пользования участками
недр местного значения на
территории Республики Бурятия
Форма
В ___________________________ (наименование уполномоченного органа) от ___________________________ (полное наименование заявителя, организационно-правовая форма, | |||||
юридический и почтовый адрес, ИНН, ОГРН/ | |||||
ОГРНИП, данные документа, удостоверяющего | |||||
личность для индивидуальных | |||||
предпринимателей, телефон, факс, адрес | |||||
электронной почты) | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о приостановлении права пользования участком недр местного значения | |||||
Заявитель ______________________________________________________ просит (организация-заявитель) приостановить право пользования участком недр _______________________________________________________________________ (наименование участка недр) по лицензии ______________________________________________, зарегистрированной (серия, номер, вид лицензии) _________________________. (дата регистрации лицензии) Планируемый срок приостановления права пользования (указывается заявителем) _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________. Причины приостановления права пользования (указываются заявителем): _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________. | |||||
(должность) | (подпись уполномоченного лица заявителя) | (ФИО) | |||