О внесении изменений в отдельные постановления Правительства области

В КУ ВО "Центр социальных выплат"

от

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении ежемесячной денежной выплаты на третьего

и каждого последующего ребенка

Прошу назначить

,

(фамилия, имя, отчество доверителя,

,

его статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель)

родившейся(муся)

(день, месяц и год рождения)

проживающей(ему) по адресу:

,

(указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства:

(указываются на основании записи в

паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания:

(указываются на основании

документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефон:

,

прошу назначить ежемесячную денежную выплату на:

N

п/п

Фамилия, имя, отчество

Год, число и месяц рождения

1.

2.

1. Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ___________ человек, за шесть месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил

руб.:

Месяц, год

Сведения о доходах семьи (руб.)

подтверждены документально

без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме

руб., удерживаемые по

(основание для удержания

.

алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

2. Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для назначения ежемесячной денежной выплаты, сообщаю следующие данные:

Перечень данных

Данные

Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) или копия справки о рождении ребенка, умершего на первой неделе жизни

Ф.И.О. ребенка

Дата рождения ребенка

Место рождения

Место регистрации рождения

Если не представлены сведения о супруге

Ф.И.О. супруга

Дата рождения супруга

СНИЛС супруга

Реквизиты документа удостоверяющего личность супруга

Место регистрации брака

Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак

Место регистрации расторжения брака

Если не представлена копия договора доверительного управления имуществом второго родителя, признанного безвестно отсутствующим (в случае, если единственным родителем предыдущих детей является родитель (усыновитель) третьего (последующего) ребенка, а имущество второго родителя передано на основании решения суда в доверительное управление)

Ф.И.О. второго родителя (усыновителя)

Орган опеки и попечительства, заключивший договор доверительного управления имуществом

Если не представлена копия свидетельства о смерти второго родителя (усыновителя) (в случае смерти второго родителя (усыновителя)

Ф.И.О. умершего родителя (усыновителя)

Дата рождения умершего родителя (усыновителя)

Дата смерти

Место регистрации смерти

Если не представлена копия решения суда о лишении родительских прав второго родителя

Наименование суда, вынесшего решение о лишении родительских прав

Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации

СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию

Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя

ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

если за период шести месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи выплачивалось:

указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, осуществившего выплату

пособие по временной нетрудоспособности

пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием

пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

ежемесячное пособие по уходу за ребенком

Если за период шести месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву

Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу

Место призыва

в случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах

Фамилия (имя, отчество) до изменения

Место изменения (перемены)

Если за период шести месяцев, предшествующих месяцу обращения, у заявителя или у полностью дееспособных и ограниченных в дееспособности членов его семьи отсутствовали доходы

Ф.И.О. члена семьи, СНИЛС

Наименование последнего места работы (службы, учебы)

3. Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в

(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

4. Подтверждаю, что мне разъяснено:

о том, что получателю ежемесячной денежной выплаты необходимо представлять документы (сведения), подтверждающие доходы или отсутствие доходов семьи, и о том, что в случае непредставления указанных документов (сведений) по истечении 12 месяцев с месяца их предыдущего представления в КУ ВО "Центр социальных выплат" (многофункциональный центр), выплата ежемесячной денежной выплаты ему будет прекращена;

об обязанности получателя извещать КУ ВО "Центр социальных выплат" о наступлении обстоятельства, влекущего прекращение ежемесячной денежной выплаты, об изменении сведений в документе, удостоверяющем личность получателя (фамилии, имени, отчества, номера, серии (при наличии), наименования кредитной организации и (или) номера счета или индекса отделения почтовой связи, указанных в заявлении, - в срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня наступления такого обстоятельства (в необходимых случаях) либо со дня изменения указанных сведений.

"__"__________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

(подпись представителя заявителя)

"__"__________ 20__ г. N ______

(дата и номер регистрации заявления)

(подпись специалиста)".