"Приложение 1
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной денежной выплаты на третьего и каждого последующего ребенка | |||||
Я, | , | ||||
(фамилия, имя, отчество, | |||||
, | |||||
статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель) | |||||
проживающая(ий) по адресу: | |||||
, | |||||
(указывается адрес фактического проживания) | |||||
сведения о регистрации по месту жительства: | |||||
(указываются на основании записи в | |||||
паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) | |||||
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: | |||||
(указываются на | |||||
, | |||||
основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания) | |||||
телефон: | |||||
, | |||||
документ, удостоверяющий личность: | |||||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
прошу назначить ежемесячную денежную выплату на: |
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | День, месяц и год рождения |
1. | ||
2. |
1. Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ___________ человек, за шесть месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил | |
руб.: | |
Месяц, год | Сведения о доходах семьи (руб.) | |
подтверждены документально | без представления документов | |
Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме | ||||
руб., удерживаемые по | ||||
(основание для удержания | ||||
. | ||||
алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания) | ||||
2. Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для назначения ежемесячной денежной выплаты, сообщаю следующие данные: | ||||
Перечень данных | Данные |
Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) или копия справки о рождении ребенка, умершего на первой неделе жизни | |
Ф.И.О. ребенка | |
Дата рождения ребенка | |
Место рождения | |
Место регистрации рождения | |
Если не представлены сведения о супруге | |
Ф.И.О. супруга (супруги) | |
Дата рождения супруга (супруги) | |
СНИЛС супруга (супруги) | |
Реквизиты документа удостоверяющего личность супруги (супруги) | |
Место регистрации брака | |
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак | |
Место регистрации расторжения брака | |
Если не представлена копия договора доверительного управления имуществом второго родителя, признанного безвестно отсутствующим (в случае, если единственным родителем предыдущих детей является родитель (усыновитель) третьего (последующего) ребенка, а имущество второго родителя передано на основании решения суда в доверительное управление) | |
Ф.И.О. второго родителя (усыновителя) | |
Орган опеки и попечительства, заключивший договор доверительного управления имуществом | |
Если не представлена копия свидетельства о смерти второго родителя (усыновителя) (в случае смерти второго родителя (усыновителя) | |
Ф.И.О. умершего родителя (усыновителя) | |
Дата рождения умершего родителя (усыновителя) | |
Дата смерти | |
Место регистрации смерти | |
Если не представлена копия решения суда о лишении родительских прав второго родителя | |
Наименование суда, вынесшего решение о лишении родительских прав | |
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации | |
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию | |
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя | |
ИНН и Ф.И.О. индивидуального предпринимателя | |
если за период шести месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи выплачивалось: | указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, осуществившего выплату |
пособие по временной нетрудоспособности | |
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием | |
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности | |
ежемесячное пособие по уходу за ребенком | |
Если за период шести месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву | |
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу | |
Место призыва | |
В случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах | |
Фамилия (имя, отчество) до изменения | |
Место изменения (перемены) | |
Если за период шести месяцев, предшествующих месяцу обращения, у заявителя или у полностью дееспособных и ограниченных в дееспособности членов его семьи отсутствовали доходы | |
Ф.И.О. члена семьи, СНИЛС | |
Наименование последнего места работы (службы, учебы) | |
3. Прошу перечислять ежемесячную денежную выплату в | |||
(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата) | |||
4. Подтверждаю, что мне разъяснено: о необходимости представлять документы (сведения), подтверждающие доходы или отсутствие доходов семьи, и о том, что в случае непредставления указанных документов (сведений) по истечении 12 месяцев с месяца их предыдущего представления в КУ ВО "Центр социальных выплат" (многофункциональный центр), выплата ежемесячной денежной выплаты мне будет прекращена; об обязанности извещать КУ ВО "Центр социальных выплат" о наступлении обстоятельства, влекущего прекращение ежемесячной денежной выплаты, об изменении сведений в документе, удостоверяющем личность получателя (фамилии, имени, отчества, номера, серии (при наличии), наименования кредитной организации и (или) номера счета или индекса отделения почтовой связи, указанных в заявлении, - в срок, не превышающий 5 рабочих дней со дня наступления такого обстоятельства (в необходимых случаях) либо со дня изменения указанных сведений. | |||
"__"__________ 20__ г. | |||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | ||
"__"__________ 20__ г. N ______ | |||
(дата и номер регистрации заявления) | (подпись специалиста)". | ||