О внесении изменений в отдельные постановления Правительства области

В КУ ВО "Центр социальных выплат"

от

(фамилия, имя, отчество, паспортные данные,

реквизиты документа, подтверждающего

полномочия представителя заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении компенсации транспортных расходов беременным

женщинам, направляемым для диспансеризации, пренатальной

диагностики, консультации, лечения и родов

в медицинские организации

Прошу назначить

(фамилия, имя, отчество заявителя)

,

родившейся

,

(день, месяц и год рождения)

проживающей по адресу:

,

(указывается адрес фактического проживания)

сведения о регистрации по месту жительства:

(указываются на основании записи в

паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства)

сведения о регистрации (учете) по месту пребывания:

(указываются на

основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания)

телефон:

,

компенсацию транспортных расходов за совершенную поездку в медицинскую организацию:

N

Цель поездки

Дата поездки

1. Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ____ человек, за 6 месяцев, предшествующих месяцу поездки, составил: ___________________ руб.

Месяц, год

Сведения о доходах семьи (руб.)

подтверждены документально

без представления документов

Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме

руб., удерживаемые по

(основание для удержания

.

алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

2. Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для назначения компенсации транспортных расходов, сообщаю следующие данные:

Перечень данных

Данные

Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации

СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию

Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя

ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя)

если в период шести месяцев, предшествующих месяцу поездки, заявителю или члену его семьи выплачивалось:

указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, осуществившего выплату

пособие по временной нетрудоспособности

пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием

пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности

ежемесячное пособие по уходу за ребенком

Если в период шести месяцев, предшествующих месяцу поездки, член семьи заявителя проходил военную службу по призыву

Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу

Место призыва

Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка

Ф.И.О. ребенка

Дата и место рождения

Место регистрации рождения

Если не представлены сведения о супруге

Ф.И.О. супруга

Дата рождения супруга

СНИЛС супруга

Реквизиты документа удостоверяющего личность супруга

Место регистрации брака

Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак

Место регистрации расторжения брака

В случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) члена семьи заявителя в представленных документах

Предыдущие персональные данные:

Ф.И.О.

Место изменения (перемены)

Если не представлена копия справки медицинской организации о направлении женщины на диспансеризацию, пренатальную диагностику, консультацию, лечение и роды

Наименование и адрес медицинской организации

Если не представлена копия справки (заключения) о периоде нахождения женщины в медицинской организации

Наименование и адрес медицинской организации

3. Прошу перечислить компенсацию транспортных расходов в:

.

(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата)

"__"______________ 20__ г.

(дата подачи заявления)

(подпись представителя заявителя)

"__"______________ 20__ г.

(дата регистрации заявления)

(подпись специалиста)".