"Приложение 1
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | ||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении компенсации транспортных расходов беременным женщинам, направляемым для диспансеризации, пренатальной диагностики, консультации, лечения и родов в медицинские организации | ||||||
Я, | ||||||
(фамилия, имя, отчество) | ||||||
, | ||||||
проживающая по адресу: | , | |||||
(указывается адрес фактического проживания) | ||||||
сведения о регистрации по месту жительства: | ||||||
(указываются на основании записи | ||||||
в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) | ||||||
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: | ||||||
(указываются на | ||||||
, | ||||||
основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания) | ||||||
телефон: | ||||||
, | ||||||
документ, удостоверяющий личность: | ||||||
наименование | |||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
прошу назначить компенсацию транспортных расходов за совершенную поездку в медицинскую организацию: |
N | Цель поездки | Дата поездки |
1. Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ___ человек, за 6 месяцев, предшествующих месяцу поездки, составил: ___________________руб. |
Месяц, год | Сведения о доходах семьи (руб.) | |
подтверждены документально | без представления документов | |
Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме | ||||
руб., удерживаемые по | ||||
(основание для удержания | ||||
. | ||||
алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания) | ||||
2. Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для назначения компенсации транспортных расходов, сообщаю следующие данные: | ||||
Перечень данных | Данные |
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации | |
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию | |
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя | |
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя) | |
если в период шести месяцев, предшествующих месяцу поездки, заявителю или члену его семьи выплачивалось: | указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, осуществившего выплату |
пособие по временной нетрудоспособности | |
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием | |
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности | |
ежемесячное пособие по уходу за ребенком | |
Если в период шести месяцев, предшествующих месяцу поездки, член семьи заявителя проходил военную службу по призыву | |
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу | |
Место призыва | |
Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка | |
Ф.И.О. ребенка | |
Дата и место рождения | |
Место регистрации рождения | |
Если не представлены сведения о супруге | |
Ф.И.О. супруга | |
Дата рождения супруга | |
СНИЛС супруга | |
Реквизиты документа удостоверяющего личность супруга | |
Место регистрации брака | |
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак | |
Место регистрации расторжения брака | |
В случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) члена семьи заявителя в представленных документах | |
Предыдущие персональные данные: | |
Ф.И.О. | |
Место изменения (перемены) | |
Если не представлена копия справки медицинской организации о направлении заявителя на диспансеризацию, пренатальную диагностику, консультацию, лечение и роды | |
Наименование и адрес медицинской организации | |
Согласна на предоставление информации | ___________________________________ (подпись заявителя) |
Если не представлена копия справки (заключения) о периоде нахождения заявителя в медицинской организации | |
Наименование и адрес медицинской организации | |
Согласна на предоставление информации | ___________________________________ (подпись заявителя) |
3. Прошу перечислить компенсацию транспортных расходов в: | |||
. | |||
(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата) | |||
"__"______________ 20__ г. | |||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | ||
"__"______________ 20__ г. | |||
(дата регистрации заявления) | (подпись специалиста)". | ||