"Приложение 1
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении дополнительного единовременного пособия | |||||
Я, | , | ||||
(фамилия, имя, отчество, | |||||
, | |||||
статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель) | |||||
проживающая(ий) по адресу: | |||||
, | |||||
(указывается адрес фактического проживания) | |||||
сведения о регистрации по месту жительства: | |||||
(указываются на основании | |||||
записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) | |||||
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: | |||||
(указываются на основании | |||||
, | |||||
документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания) | |||||
телефон: | |||||
, | |||||
документ, удостоверяющий личность: | |||||
наименование | |||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
прошу назначить дополнительное единовременное пособие при рождении | |
(усыновлении, удочерении) | |
(фамилия, имя, отчество матери) | |
второго (третьего) ребенка: | |
N п/п | Фамилия, имя, отчество | День, месяц и год рождения |
1. | ||
2. |
1. Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ___ человек, за 6 месяцев, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления, составил: | |
руб. | |
Месяц, год | Сведения о доходах семьи (руб.) | |
подтверждены документально | без представления документов | |
Прошу исключить из общей суммы дохода семьи алименты в сумме | ||||
руб., удерживаемые по | ||||
(основание для удержания | ||||
. | ||||
алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания) | ||||
2. Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений, необходимых для назначения дополнительного единовременного пособия, сообщаю следующие данные: | ||||
Перечень данных | Данные |
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации | |
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию | |
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя | |
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя) | |
Если за шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявителю или члену его семьи выплачивалось: | указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, осуществившего выплату |
пособие по временной нетрудоспособности | |
пособие по временной нетрудоспособности в связи несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием | |
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности | |
ежемесячное пособие по уходу за ребенком | |
Если за шесть месяцев, предшествующих месяцу обращения, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву | |
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу | |
Место призыва | |
Дата призыва | |
Номер воинской части или ее наименование | |
Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) | |
Ф.И.О. ребенка | |
Дата рождения ребенка | |
Место рождения | |
Место регистрации рождения | |
Если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка) | |
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении): | |
Ф.И.О. усыновленного ребенка | |
Дата усыновления | |
Место усыновления | |
Согласен на предоставление органами ЗАГС информации об усыновлении | _________________________ (подпись заявителя) |
Если не представлены сведения о супруге | |
Ф.И.О. супруга (супруги) | |
Дата рождения супруга (супруги) | |
СНИЛС супруга (супруги) | |
Реквизиты документа удостоверяющего личность супруга (супруги) | |
Место регистрации брака | |
Ф.И.О. супруга, с которым расторгнут брак | |
Место регистрации расторжения брака | |
В случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах | |
Предыдущие персональные данные: | |
Ф.И.О. | |
Место изменения (перемены) | |
Дата изменения (перемены) | |
Документ, подтверждающий (изменения) перемену | |
3. Прошу перечислить дополнительное единовременное пособие: | |||
. | |||
(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата) | |||
"__"______________ 20__ г. | |||
(дата подачи заявления) | (подпись заявителя) | ||
"__"______________ 20__ г. | |||
(дата регистрации заявления) | (подпись специалиста)". | ||