"Приложение 2
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | |||||||||
от | |||||||||
(фамилия, имя, отчество, паспортные данные, | |||||||||
реквизиты документа, подтверждающего | |||||||||
полномочия представителя заявителя) | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении компенсации за проезд к месту лечения и обратно | |||||||||
Прошу выплатить | , | ||||||||
(фамилия, имя, отчество доверителя, | |||||||||
, | |||||||||
его статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун, попечитель, приемный родитель) | |||||||||
родившейся(муся) | , | ||||||||
(день, месяц и год рождения) | |||||||||
проживающей(ему) по адресу: | , | ||||||||
(указывается адрес фактического проживания) | |||||||||
сведения о регистрации по месту жительства: | |||||||||
(указываются на основании | |||||||||
, | |||||||||
записи в паспорте доверителя или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) | |||||||||
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: | |||||||||
, | |||||||||
(указываются на основании документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания) | |||||||||
телефон: | , | ||||||||
компенсацию за проезд к месту лечения и обратно на: | |||||||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | День, месяц и год рождения |
и компенсацию за проезд | |||||
(Ф.И.О.) | |||||
к месту лечения и обратно как сопровождающего его лица к месту лечения и | |||||
обратно в | , | ||||
(полное наименование санаторно-курортной организации) | |||||
1. Сообщаю, что по состоянию на | 20__ г. | ||||
(указывается день отъезда к месту лечения) | |||||
семья являлась (не являлась) (нужное подчеркнуть) получателем социального пособия на основании социального контракта, ежеквартального социального пособия в соответствии со статьей 2 закона области от 1 марта 2005 года N 1236-ОЗ "О государственной социальной помощи в Вологодской области". | |||||
2. Сообщаю, что состав семьи состоит из ______ человек: | |||||
N п/п | Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания) |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. |
Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ____ человек, за 3 месяца, предшествующих месяцу поездки ребенка в санаторно-курортную или иную организацию, осуществляющую санаторно-курортную деятельность, составил: | |
руб. | |
N п/п | Вид дохода | Фамилия, имя, отчество получателя | За первый месяц | За второй месяц | За третий месяц |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. | |||||
6. |
3. Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для выплаты компенсации за проезд к месту лечения и обратно, сообщаю следующие данные: |
Перечень данных | Данные |
Если не представлена копия свидетельства о рождении ребенка (детей) | |
Ф.И.О. ребенка | |
Дата рождения ребенка | |
Место рождения | |
Место регистрации рождения | |
Если не представлена копия акта органа опеки и попечительства о назначении ребенку опекуна (попечителя) | |
Ф.И.О. ребенка | |
Дата установления опеки (попечительства) | |
Орган опеки и попечительства установивший опеку (попечительство) | |
Если не представлена копия свидетельства об усыновлении (удочерении) ребенка (в случае, если заявитель является усыновителем, который не указан в качестве родителя в документе, подтверждающем факт рождения ребенка) | |
Сведения из свидетельства об усыновлении (удочерении): | |
Ф.И.О. усыновленного ребенка | |
Дата усыновления | |
Место усыновления | |
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включаются пенсии, компенсации | |
СНИЛС, Ф.И.О. членов семьи, наименование органа, назначившего пенсию, компенсацию | |
Если в доход семьи, учитываемый при исчислении величины среднедушевого дохода, включается доход индивидуального предпринимателя | |
ИНН и Ф.И.О. физического лица (индивидуального предпринимателя) | |
Если за период трех месяцев, предшествующих месяцу поездки, заявителю или члену его семьи выплачивалось: | указать наименование регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, осуществившего выплату |
пособие по временной нетрудоспособности | |
пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием | |
пособие по беременности и родам, единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности | |
ежемесячное пособие по уходу за ребенком | |
Если за период трех месяцев, предшествующих месяцу поездки, заявитель или член его семьи проходил военную службу по призыву | |
Ф.И.О. члена семьи заявителя, призванного на военную службу | |
Место призыва | |
Дата призыва | |
Номер воинской части или ее наименование | |
В случае несоответствия фамилии, имени, отчества заявителя и (или) ребенка (детей) в представленных документах | |
Предыдущие персональные данные: | |
Ф.И.О. | |
Место изменения (перемены) | |
Дата изменения (перемены) | |
Документ, подтверждающий (изменения) перемену | |
Если не представлены сведения о супруге | |
Ф.И.О. супруга (супруги) | |
Дата рождения супруга (супруги) | |
СНИЛС супруга (супруги) | |
Реквизиты документа удостоверяющего личность супруга (супруги) | |
Место регистрации брака | |
Ф.И.О. супруга с которым расторгнут брак | |
Место регистрации расторжения брака | |
4. Лицензия у санаторно-курортной или иной организации, осуществляющей санаторно-курортную деятельность, отсутствует/имеется (нужное подчеркивает | ||||
специалист КУ "Центр социальных выплат") | . | |||
(подпись специалиста) | ||||
Получателем социального пособия на основании социального контракта, ежеквартального социального пособия в соответствии со статьей 2 закона области от 1 марта 2005 года N 1236-ОЗ "О государственной социальной помощи в Вологодской области" семья являлась/не являлась (нужное подчеркивает | ||||
специалист КУ "Центр социальных выплат") | . | |||
(подпись специалиста) | ||||
5. Компенсацию за проезд к месту лечения и обратно прошу перечислить в | ||||
. | ||||
(реквизиты, по которым будет осуществляться выплата) | ||||
"__"________________ 20__ г. | ||||
(дата подачи заявления) | (подпись представителя заявителя) | |||
"__"________________ 20__ г. N _____ | ||||
(дата и номер регистрации заявления) | (подпись специалиста)". | |||