"Приложение 1
к Порядку
Образец
В КУ ВО "Центр социальных выплат" | |||||
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении компенсации за проезд к месту лечения и обратно | |||||
Я, | , | ||||
(фамилия, имя, отчество, | |||||
, | |||||
статус по отношению к ребенку (родитель, усыновитель, опекун, попечитель, приемный родитель) | |||||
проживающая(ий) по адресу: | , | ||||
(указывается адрес фактического проживания) | |||||
сведения о регистрации по месту жительства: | |||||
(указываются на основании | |||||
, | |||||
записи в паспорте или в ином документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства) | |||||
сведения о регистрации (учете) по месту пребывания: | |||||
(указываются на основании | |||||
, | |||||
документа, подтверждающего регистрацию (учет) по месту пребывания) | |||||
телефон: | |||||
, | |||||
документ, удостоверяющий личность: | |||||
наименование | |||
серия | дата выдачи | ||
номер | дата рождения | ||
кем выдан | |||
прошу выплатить компенсацию за проезд к месту лечения и обратно на: |
N п/п | Фамилия, имя, отчество ребенка | День, месяц и год рождения |
и компенсацию за проезд | |||||
(Ф.И.О.) | |||||
к месту лечения и обратно как сопровождающего его лица к месту лечения и | |||||
обратно в | . | ||||
(полное наименование санаторно-курортной организации) | |||||
1. Сообщаю, что по состоянию на | 20__ г. | ||||
(указывается день отъезда к месту лечения) | |||||
моя семья являлась (не являлась) (нужное подчеркнуть) получателем социального пособия на основании социального контракта, ежеквартального социального пособия в соответствии со статьей 2 закона области от 1 марта 2005 года N 1236-ОЗ "О государственной социальной помощи в Вологодской области". | |||||
2. Сообщаю, что состав моей семьи состоит из ______ человек: | |||||
N п/п | Степень родства | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес регистрации (учета) по месту жительства (месту пребывания) |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. | ||||
6. |
Сообщаю, что общий доход семьи, состоящей из ____ человек, за 3 месяца, предшествующих месяцу поездки ребенка в санаторно-курортную или иную организацию, осуществляющую санаторно-курортную деятельность, составил: | |
руб. | |
N п/п | Вид дохода | Фамилия, имя, отчество получателя | За первый месяц | За второй месяц | За третий месяц |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. | |||||
6. |
3. Для направления запросов о предоставлении сведений, необходимых для выплаты компенсации за проезд к месту лечения и обратно, сообщаю следующие данные: |