О внесении изменений в отдельные нормативные правовые акты министерства социального развития, опеки и попечительства Иркутской области

В областное государственное учреждение

____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ СЕРТИФИКАТА НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

______________________________________________________________________

(фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество (при наличии))

1. Статус _____________________________________________________________.

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Пол ________________________________________________________________.

(женский, мужской - указать нужное)

3. Дата рождения ______________________________________________________.

(число, месяц, год)

4. Место рождения _____________________________________________________.

5. Документ, удостоверяющий личность ___________________________________

(наименование, номер и серия

______________________________________________________________________.

документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

6. Принадлежность к гражданству ________________________________________.

(гражданка(ин) Российской Федерации)

______________________________________________________________________;

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

______________________________________________________________________.

8. Адрес места жительства _______________________________________________.

(почтовый адрес места жительства)

9. Дата регистрации на территории Иркутской области ______________________.

10. Сведения о представителе родителя ___________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

_____________________________________________________________________.

(почтовый адрес места жительства)

Дата рождения ________________________________________________________.

Место рождения _______________________________________________________.

(республика, край, область, населенный пункт)

Документ, удостоверяющий личность представителя родителя ________________

______________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

_____________________________________________________________________.

Документ, подтверждающий полномочия представителя родителя _____________

_____________________________________________________________________.

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)

11. Сведения о детях (по очередности рождаемости):

N п/п

Фамилия, имя, отчество (при наличии)

Пол

Реквизиты свидетельства о рождении

Число, месяц, год рождения

Место рождения

Гражданство

Прошу выдать мне ___________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) родителя (его представителя))

сертификат на областной материнский (семейный) капитал в связи с рождением ребенка _______________________________________________________________

(указать очередность рождения ребенка)

______________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

Родительских прав в отношении ребенка (детей) __________________________

______________________________________________________________________;

(не лишалась(лся), лишалась(лся) - указать нужное)

решение суда об ограничении родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительную меру социальной поддержки,

______________________________________________________________________.

(не принималось, принималось - указать нужное)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден).

Даю согласие министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных, которые в соответствии с Законом Иркутской области от 3 ноября 2011 года N 101-ОЗ "О дополнительной мере социальной поддержки семей, имеющих детей, в Иркутской области" на территории Иркутской области подлежат включению в регистр лиц, имеющих право на дополнительную меру социальной поддержки (далее - регистр).

В целях реализации моих прав на областной материнский (семейный) капитал министерство социального развития, опеки и попечительства Иркутской области вправе осуществлять сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных в течение срока, необходимого для ведения регистра.

Уведомлена(ен) о том, что отзыв настоящего согласия в случаях, предусмотренных Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", осуществляется на основании заявления, поданного уполномоченному органу.

Сертификат прошу ___________________________________________________.

(указать способ вручения (лично либо направить по почте))

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________________.

2. ___________________________________________________________________.

3. ___________________________________________________________________.

4. ___________________________________________________________________.

5. ___________________________________________________________________.

(дата)

(подпись гражданина)

(подпись специалиста)

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина _______________________________________

приняты и зарегистрированы под номером _________________________________

     (регистрационный номер заявления)

(дата)

(подпись специалиста)

______________________________________________________________________

(линия отреза)

РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гражданина _______________________________________

приняты и зарегистрированы под номером ________________________________.

     (регистрационный номер заявления)

(дата)

(подпись специалиста)".