Директору ___________________________ (наименование государственного учреждения, подведомственного ____________________________________ министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области) от __________________________________ ____________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающего(ей) по месту жительства (пребывания) по адресу: _______________ ____________________________________ СНИЛС _____________________________ Телефон: ____________________________ | |
Заявление Прошу предоставить единовременную выплату _______________________________ __________________________________________________________________________, (указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения) являющемуся членом семьи __________________________________________________ (степень родства) __________________________________________________________________________, погибшего (умершего) военнослужащего, лица, проходившего службу в войсках национальной гвардии Российской Федерации и имевшего специальное звание полиции, военнослужащего пограничных органов федеральной службы безопасности, принимавшего участие в специальной военной операции, проводимой на территориях Донецкой Народной Республики, Луганской Народной Республики и Украины с 24 февраля 2022 года (далее - специальная военная операция), а также выполнявшего задачи по охране государственной границы Российской Федерации на участках, примыкающих к районам проведения специальной военной операции. Единовременную выплату прошу (выбрать способ выплаты): выплатить через банк/кредитную организацию: ______________________________ __________________________________________________________________________ на счет N _________________________________________________________________; доставить организацией федеральной почтовой связи или иной организацией, осуществляющей доставку единовременной выплаты. Одновременно сообщаю, что у _____________________________________________ __________________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего) погибшего имеются другие члены семьи: | |
N | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Степень родства | Контактные данные (номер телефона, адрес места проживания) |
1 | |||
2 | |||
3 | |||
4 |
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю. В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку персональных данных. К заявлению прилагаются следующие документы: 1) ____________________________________________________________________; 2) ____________________________________________________________________; 3) ____________________________________________________________________; 4) ____________________________________________________________________; 5) ____________________________________________________________________; 6) ____________________________________________________________________; 7) ____________________________________________________________________; 8) ____________________________________________________________________; 9) ____________________________________________________________________; 10) ___________________________________________________________________. | |
__________________ (дата) | __________________ (подпись)". |