"Приложение
к Порядку организации возмещения
расходов, связанных с предоставлением
отдельным категориям работников
образования мер социальной поддержки
по оплате жилых помещений,
отопления и освещения
В ___________________________________________________________________ (наименование государственного учреждения Иркутской области, подведомственного министерству социального развития, опеки и попечительства Иркутской области) ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ Ф.И.О. заявителя, адрес места жительства (места пребывания), дата рождения, категория (статус) заявителя ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ |
Заявление о назначении компенсации расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения |
Прошу назначить компенсацию расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения в размере __________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (указать, в каком размере - в размере фактических расходов по оплате жилых помещений, отопления и освещения либо в твердой денежной сумме) Прошу выплачивать компенсацию путем перечисления денежных средств: ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ на расчетный счет (наименование организации, БИК, ИНН/КПП) ________________________________________________________________________ через организации почтовой связи, через иные организации ________________________________________________________________________ Сведения о членах семьи, совместно проживающих со мной, и иных лицах, зарегистрированных в жилом помещении по месту моего жительства (месту моего пребывания): |
N п/п | Ф.И.О. | Степень родства |
Достоверность указанных в заявлении сведений подтверждаю.
Я ознакомлен(а) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.
Дата __________________________ | |
Подпись |