Форма
ИНФОРМАЦИОННЫЙ ЛИСТ |
Я, __________________________________________________________________, Ф.И.О. инвалида сообщаю о себе следующие сведения: Дата и место рождения __________________________________________________, зарегистрированный по месту жительства (пребывания) (нужное подчеркнуть) по адресу ________________________________________________________________, Документ, удостоверяющий личность ___________ серия ________ N __________, дата выдачи ___________________, выдан _________________________________; Справка об инвалидности: серия _________________, N ___________________, дата выдачи справки __________________, группа инвалидности __________, срок установления инвалидности ____________________________________, дата переосвидетельствования __________________________________________. 1. Заявляю, что на момент заполнения информационного листа в состав моей семьи входят (совместно проживают со мной) <*>: |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения члена семьи, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность, когда и кем выдан | Степень родства | Социальный статус (работающий, безработный, пенсионер, студент, учащийся, инвалид, ветеран, др.) |
1. | |||
2. | |||
3. |
Сведения, подтверждающие правовые основания отнесения лиц к членам семьи инвалида, заполняются в случае, если инвалидом (законным представителем) не представлены свидетельства о регистрации актов гражданского состояния: о браке, о расторжении брака, о рождении ребенка. Сведения о первом супруге: дата рождения, Ф.И.О., дата регистрации брака; сведения о втором супруге: дата рождения, Ф.И.О., дата регистрации брака; сведения о рождении детей - Ф.И.О. ребенка, место рождения, дата рождения и дополнительно обязательно указывается хотя бы один из следующих наборов сведений: об отце - Ф.И.О., дата рождения; о матери - Ф.И.О., дата рождения, о смерти - Ф.И.О., дата рождения, дата смерти, место смерти) |
N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью, последнее при наличии), дата рождения | Место (рождения, смерти) | Дата (регистрации рождения, брака, смерти и т.д.) |
1 | |||
2 |
2. Сведения о доходах членов семьи, полученных в денежной форме (сведения указываются на каждого члена семьи, учтенного в пункте 1): Сведения о доходах (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) лица, чьи доходы указываются) ___________________________________________________ |
N п/п | Наименование дохода | Источник получения дохода (пенсия, страховые выплаты и т.д.) |
Сведения о доходах (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) лица, чьи доходы указываются) ___________________________________________________ |
N п/п | Наименование дохода | Источник получения дохода (пенсия, страховые выплаты и т.д.) |
(Заполняется в случае, если сведения о доходах членов семьи инвалида не представлены по собственной инициативе) |