Форма
Начальнику отделения (отдела) по ____ ___________________________________ краевого государственного казенного учреждения "Центр социальной поддержки населения Приморского края" от ________________________________ ___________________________________, зарегистрированного по адресу: _______ __________________________________, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность: ___________________________________ дата рождения: _____________________ место рождения: ____________________ контактный телефон: ________________ электронный адрес: _________________ | |||||||||
Прошу назначить/прекратить выплачивать/возобновить мне ежемесячную (нужное подчеркнуть) денежную выплату по уходу за инвалидом 1 группы/инвалидом с детства 1 группы ________________________________________________________________ (фамилия имя отчество (последнее при наличии) инвалида) Уход за гражданином осуществляю по адресу _____________________________ ______________________________________________________________________ (заполняется в случае обращения за назначением ежемесячной денежной выплаты) Причина прекращения предоставления ежемесячной денежной выплаты ______________________________________________________________________ (заполняется в случае обращения за прекращением ежемесячной денежной выплаты) Подтверждаю, что я на (дата) __________ не осуществляю трудовую деятельность, не прохожу обучение в образовательных организациях всех типов по очной и очно-заочной формам обучения. Обязуюсь обеспечить посещение инвалида, за которым осуществляю уход, сотрудником структурного подразделения КГКУ "Центр социальной поддержки населения Приморского края" в соответствии с пунктами 6.6, 7.2, 7.3 Порядка и условий предоставления ежемесячной денежной выплаты лицам, осуществляющим уход за инвалидами в Приморском крае, утвержденного постановлением Правительства Приморского края от 31.01.2020 N 69-пп. В случае назначения мне ежемесячной денежной выплаты обязуюсь: в течение 10 дней после наступления обстоятельств, влекущих прекращение предоставления мне ежемесячной денежной выплаты согласно данному заявлению, сообщить о них в отделение (отдел) (трудоустройство, учеба, переезд, смерть гражданина, за которым совершаю уход, прекращение ухода и т.п.); в течение 10 дней после переезда инвалида по новому месту жительства сообщить об этом в отделение (отдел); в полном объеме возместить сумму излишне выплаченной (предоставленной) мне ежемесячной денежной выплаты в случае непредставления мной в установленный срок сведений о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение ее предоставления; при изменении или закрытии лицевого счета, указанного в настоящем заявлении, сообщить о данном обстоятельстве в отделение (отдел) в трехдневный срок. | |||||||||
В целях предоставления меры социальной поддержки и обеспечения моих прав и интересов, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие министерству труда и социальной политики Приморского края, расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Пушкинская, 13, и краевому государственному казенному учреждению "Центр социальной поддержки населения Приморского края" (далее - КГКУ "ЦСПН", расположенному по адресу: Приморский край, г. Владивосток, ул. Светланская, 51а, на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление) моих персональных данных, указанных в заявлении и необходимых для предоставления данной меры социальной поддержки: в многофункциональный центр, в орган, предоставляющий государственную услугу, орган, предоставляющий муниципальную услугу, либо подведомственную государственному органу или органу местного самоуправления организацию, участвующую в предоставлении государственных и муниципальных услуг; в организации, совершающие контроль за целевым использованием денежных средств; иным органам и организациям в соответствии с заключенными договорами и соглашениями. Настоящее согласие действует со дня подписания в течение срока предоставления меры социальной поддержки и может быть мной отозвано путем подачи письменного заявления в КГКУ "ЦСПН". | |||||||||
Назначенную мне по данному заявлению ежемесячную денежную выплату прошу перечислять: | |||||||||
в кредитную организацию: | _______________________________________________________ (наименование кредитной организации) | ||||||||
лицевой счет: <1> | ___________________ (номер лицевого счета) | банковская карта "Мир" | ____________________, (номер банковской карты "Мир") | ||||||
в почтовое отделение: ___________________________________________________ (номер почтового отделения) | |||||||||
Сведения об уполномоченном представителе или представителе по доверенности: | |||||||||
Фамилия | Имя | Отчество (при наличии) | |||||||
Адрес места жительства (пребывания) | |||||||||
Реквизиты документа, удостоверяющего личность | |||||||||
Реквизиты документа, удостоверяющего полномочия | |||||||||
___ ___________ 20__ г. | ______________________ (Ф.И.О. (последнее при наличии) заявителя, уполномоченного представителя) | ______________________ (подпись заявителя, уполномоченного представителя) |
-------------------------------- <1> - для банковской карты "Мир" указываются номера лицевого счета и банковской карты, для остальных банковских карт - только номер лицевого счета. | ||