"Приложение 6
к Порядку
предоставления субсидий социально
ориентированным некоммерческим
организациям, не являющимся
государственными (муниципальными)
учреждениями, на оказание
реабилитационных социальных услуг
лицам, имеющим опыт злоупотребления
наркотическими средствами,
психотропными веществами и алкоголем
ФОРМА
В Территориальное управление Министерства социального развития Пермского края _______________________________ _______________________________ _______________________________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ на получение субсидии из средств бюджета Пермского края на возмещение затрат, связанных с оказанием социально ориентированными некоммерческими организациями, не являющимися государственными (муниципальными) учреждениями, реабилитационных социальных услуг лицам, имеющим опыт злоупотребления наркотическими средствами, психотропными веществами и алкоголем, в том числе услуг по социальной трудовой реинтеграции лиц, осуществлявших незаконное потребление наркотических средств и психотропных веществ, страдающих алкоголизмом | |
Дата и время регистрации заявления ______________ (заполняется сотрудником межрайонного территориального управления, территориального управления Министерства социального развития Пермского края (далее - территориальное управление) | N заявления ____________ (присваивается при регистрации в журнале регистрации документов для получения субсидии) (заполняется сотрудником территориального управления) |
Полное наименование организации (в соответствии с документом, подтверждающим факт внесения записи в Единый государственный реестр юридических лиц) | |
ИНН/КПП организации | |
Юридический адрес | |
Фактический адрес | |
Телефон/факс | |
Адрес электронной почты | |
Адрес сайта организации и официальных страниц в социальных сетях в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии) | |
Банковские реквизиты (расчетный, корреспондентский счет, наименование банка, ИНН, БИК, КПП) | |
Объем субсидии из средств бюджета Пермского края на возмещение затрат, связанных с оказанием стационарных реабилитационных услуг лицам, имеющим опыт злоупотребления наркотическими средствами, психотропными веществами и алкоголем (далее соответственно - услуга по социальной реабилитации, реабилитант), в том числе общественно полезные услуги по социальной трудовой реинтеграции лиц, осуществляющих незаконное потребление наркотических средств и психотропных веществ, страдающих алкоголизмом (далее - общественно полезная услуга) | |
Отчетный месяц (период, в котором была оказана услуга по социальной реабилитации, в том числе общественно полезные услуги) | с "__" __________ 20__ года по "__" _________ 20__ года |
Количество реабилитантов, получавших услугу по социальной реабилитации, в том числе общественно полезные услуги | |
Общий объем произведенных затрат в связи с оказанием услуг по социальной реабилитации, в том числе общественно полезных услуг | |
Общий объем услуг по социальной реабилитации, фактически предоставленных реабилитантам | |
Общий объем общественно полезных услуг, фактически предоставленных реабилитантам |
Подтверждаю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации об указанной в настоящем заявлении организации, о настоящем заявлении и иной информации об организации, связанной с проведением отбора. Приложение <1>: 1. ______________________________________________________________________; 2. ______________________________________________________________________; 3. ______________________________________________________________________; 4. ______________________________________________________________________. | |
Руководитель _______________ (подпись) | /____________________/ (ФИО) |
"___" ___________________ 20__ г. МП | |
-------------------------------- <1> Указывается перечень документов, прилагаемых к заявлению в соответствии с Порядком предоставления субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям, не являющимся государственными (муниципальными) учреждениями, на оказание реабилитационных социальных услуг лицам, имеющим опыт злоупотребления наркотическими средствами, психотропными веществами и алкоголем, утвержденным постановлением Правительства Пермского края от 29 июля 2020 г. N 560-п." | |