"Приложение N 1
к Порядку
формирования и ведения реестра
поставщиков социальных услуг
Сахалинской области,
утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 13.11.2014 N 112-н
Министру социальной защиты
Сахалинской области
__________________________________________
(инициалы, фамилия)
от
__________________________________________
(наименование должности руководителя)
__________________________________________
(ФИО)
__________________________________________
__________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
Заявление
о включении в реестр поставщиков социальных услуг
Сахалинской области
Прошу включить ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, предоставляющей социальные услуги)
в реестр поставщиков социальных услуг Сахалинской области.
В соответствии со статьей 25 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ
"Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"
сообщаю следующие сведения о поставщике социальных услуг:
1. | Полное наименование поставщика социальных услуг (далее - Поставщик) | |
2. | Сокращенное наименование Поставщика (если имеется) | |
3. | Фамилия, имя, отчество руководителя | |
4. | Дата государственной регистрации | |
5. | ИНН Поставщика | |
6. | Юридический адрес | |
7. | Адрес предоставления социальных услуг (указывается, если не совпадает с юридическим адресом) | |
8. | Адрес электронной почты | |
9. | Адрес официального сайта в сети Интернет Поставщика | |
10. | Контактные телефоны | |
11. | График работы Поставщика (круглосуточно, в рабочие дни и т.п.), в том числе график приема граждан на обслуживание | |
12. | Схема проезда к месту предоставления социальных услуг | |
13. | Информация о лицензиях (при осуществлении деятельности, требующей в соответствии с законодательством Российской Федерации лицензирования) | |
14. | Сведения о формах социального обслуживания (стационарная, полустационарная, на дому) | |
15. | Информация об общем количестве мест, предназначенных для предоставления социальных услуг (производственной мощности), по формам социального обслуживания (стационарной, полустационарной, на дому) | |
16. | Информация о наличии свободных мест, в том числе по формам социального обслуживания | |
17. | Информация об условиях предоставления социальных услуг (кадровый состав, перечень зданий, сооружений, помещений, наличие диетического питания) | |
18. | Информация о результатах проведенных проверок | |
19. | Номер Поставщика в реестре операторов, осуществляющих обработку персональных данных, который ведется уполномоченным органом по защите субъектов персональных данных в соответствии с пунктом 3 части 5 статьи 23 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" |
Приложение:
N п/п | Наименование документа | Кол-во страниц, листов |
1. | документ об установлении тарифов на предоставляемые социальные услуги по формам социального обслуживания и видам социальных услуг | |
2. | Информация в произвольной форме об опыте работы Поставщика за последние пять лет | |
3. | копии учредительных документов (решение учредителя о создании учреждения, устав, положение) (за исключением индивидуальных предпринимателей) | |
4. | копия документа о назначении руководителя Поставщика (за исключением индивидуальных предпринимателей) | |
5. | штатное расписание Поставщика и персональный кадровый состав (при наличии работников, осуществляющих предоставление социальных услуг) | |
6. | документы о наличии на праве собственности, аренды либо на иных законных основаниях недвижимого имущества, в помещениях которого предоставляются социальные услуги (в случае предоставления социальных услуг в стационарной и (или) полустационарной форме(ах) социального обслуживания по каждому адресу предоставления социальных услуг) |
Итого: ______ документов на _____ листах.