ФОРМА
Печатается на фирменном бланке заявителя, Директору департамента природных
или ставится угловой штамп (при наличии) ресурсов и охраны окружающей
среды Костромской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении права пользования участком недр
местного значения без проведения аукциона
Полное наименование и организационно-правовая форма заявителя:
__________________________________________________________________________.
Прошу предоставить право пользования участком недр местного значения
для разведки и добычи _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование участка недр с указанием вида полезного ископаемого)
с ежегодным объемом добычи ____________ куб. м.
Площадь участка недр: _____________________________________________________
Географические координаты участка недр: ___________________________________
Срок пользования: _________________________________________________________
Местонахождение участка недр местного значения: ___________________________
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика: ________________________________
Юридический, почтовый адрес: ______________________________________________
Адрес электронной почты заявителя (при наличии): __________________________
Телефон/факс: _____________________________________________________________
Данные о руководителе или представителе заявителя:
фамилия, имя, отчество (при наличии) __________________________________
телефон _______________________________________________________________
документ, подтверждающий полномочия представителя: ____________________
___________________________________________________________________________
(заполняется при получении согласия от представителя)