Приложение N 1
к приказу
Минздрава РТ
от 24 июля 2019 г. N 1513
(в редакции приказа
Минздрава РТ
от 21 сентября 2021 г. N 2034)
Диспансерная карта больного ВИЧ-инфекцией
Дата осмотра __________________ ВП/ВУ _____________________
Пациент подошел на прием согласно планируемой дате: да/нет ________________
___________________________________________________________________________
Оформлено Информированное добровольное согласие на проведение медицинского
наблюдения и лабораторного обследования, на обработку персональных данных:
да/нет ____________________________________________________________________
Динамика состояния: с момента предыдущего посещения: данные анамнеза,
течение сопутствующих заболеваний и сопутствующая терапия: ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Привычные интоксикации:
употребление алкоголя отрицает: да/нет ____________________________________
употребление психоактивных веществ отрицает: да/нет _______________________
курение отрицает: да/нет __________________________________________________
Методы контрацепции в настоящее время _____________________________________
Инвалидность нет/есть: группа _______ дата получения _________. Заболевание
___________________________________________________________________________
АРВТ: не получает, получал в анамнезе; прервал после последней выдачи
препаратов, с (дата) ____________ по причине ______________________________
__________________________________________________________________________,
получает с ________________ по схеме (текущая) ____________________________
Переносит лечение хорошо: да/нет __________________________________________
Приверженность: высокая, средняя, низкая; пропуски нет/да по причине ______
___________________________________________________________________________
Длительность и периодичность пропусков ____________________________________