О внесении изменений в приказ МЗ РТ от 24.07.2019 N 1513 "Об организации оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным в Республике Татарстан" (утратил силу на основании приказа Минздрава Республики Татарстан от 23.03.2023 N 548)

              КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО РАССЛЕДОВАНИЯ СЛУЧАЯ

                     ВИЧ-ИНФЕКЦИИ N __________________

1. Ф.И.О. _________________________________________________________________

_________________________________ конт. телефон ___________________________

2. Пол _______ 3. Дата рождения ___________ 4. Гражданство ________________

5. Место жительства _______________________________________________________

6. Место регистрации ______________________________________________________

7. Место работы или учебы _________________________________________________

8. Образование ____________________________________________________________

9. Профессия должность ________________ 10. Семейное положение ____________

11. Сведения о членах семьи и детях:

(при  наличии  эпидпоказаний  данные  об обследовании детей внести в список

N 4)

12. Состоял на учете с диагнозом ВИЧ-инфекция ранее: Да Нет

Медицинская организация ___________________________________________________

13. Сообщение о больном получено /___/___/___/ из учреждения ______________

14. Код обследования больного ______, причина обращения ___________________

Место забора крови ________________________________________________________

15.  Данные  лабораторных  исследований,  на  основании которых установлено

ВИЧ-инфицирование